REGISTRO DE SOLICITANTES

A LA VIVIENDA SOLIDARIA FORM-001-SB

El presente documento sirve como solicitud para participar en el programa de Viviendas Solidarias PROYECTO HABAIT.
Todos los datos registrados y la información brindada solo serán utilizados para la verificación de los requisitos solicitados
por la Fundación DRB y la posterior aprobación del solicitante para la construcción de la vivienda.
NOTA. Todos los datos deben ser llenados con letra imprenta clara, bolígrafo de color oscuro (azul o negro). Cualquier
modificación o mancha anularán el presente registro.

DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CARNET DE IDENTIDAD* EDAD OCUPACIÓN TELÉFONO/CELULAR

SEXO ESTADO CIVIL DIRECCIÓN

MASCULINO SOLTERO/A VIUDO/A
FEMENINO CASADO/A SEPARADO/A
DIVORCIADO/A CONCUBINO/A
TIPO DE BENEFICIARIO
TERCERA EDAD
PADRE/MADRE SOLTERO/A ESCASOS RECURSOS CAPACIDADES ESP. CONDICIONES PRECARIAS

OTRO (ESPECIFICAR)

N° DE DEPENDIENTES: DETALLE DE DEPENDIENTES:

NOMBRE EDAD CARNET PARENTEZCO

DATOS DEL
DEPARTAMENTO PROVINCIA TERRENO LOCALIDAD
LP OR PTS

CBBA CH TRJ
MUNICIPIO URBANIZACIÓN (SI CORRESPONDE)
STA BEN PAN

DOCUMENTO DE PROPIEDAD** COORDENADAS DEL TERRENO

FOLIO REAL TESTIMONIO CERT. OTB O JUNTA VENICAL

CERT. AUTORIDAD LOCAL MINUTA GLOBAL
TIENE LUZ EN SU PROPIEDAD
OTRO.
TIENE AGUA EN SU PROPIEDAD
 ¿CUENTA CON OTRA PROPIEDAD? (SE VERIFICARÁ EN DD.RR. O CON AUTORIDAD COMPETENTE)NOSI

TIPO DE TERRENO ACCESO AL TERRENO

LLANO ACCIDENTADO FÁCIL
SEMI INCLINADO
UN POCO DISTANTE
INCL INADO
MUY ALEJADO DE LA VIA PRINCIPAL

CONDICIONES ACTUALES DE HABITABILIDAD

HACINAMIENTO ALQUILER ALOJADO OTROS

JUSTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE

BREVE JUSTIFICACIÓN DE PORQUÉ NECESITA LA VIVIENDA

Los datos registrados en el presente documento son legítimos y corresponden a la persona que solicita
participar en el programa de Viviendas Solidarias PROYECTO HABAIT, y para dar fe de los mismos el
solicitante firma al pie del presente documento, avalando dicha información (datos anotados y fotos
adjuntas) y solo autorizando el uso de la misma para la verificación de los requisitos para el presente
proyecto y no para otros fines. EL PRESENTE DOCUMENTO NO GARANTIZA LA CONSTRUCCIÓN DE LA
VIVIENDA, SOLO SIRVE PARA LA COMPROBACIÓN DE REQUISITOS PARA LA PARTICIPACIÓN EN EL
PROGRAMA.

FIRMA SOLICITANTE HUELLA DACTILAR

JUICIO
DATOS A SER LLENADOS POR EL PROFESIONAL DE LA EMPRESA
SÍNTESIS DIAGNÓSTICA

FIRMA TRABAJADOR SOCIAL