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CALLE/RUTA Nº DESVÍO
LOCALIDAD PARTIDO/DEPARTAMENTO
ESTACIÓN DESVÍO PAÍS
CAMBIO DE DESTINO S NO
I
LUGAR DESTINO DE LOS GRANOS
5 DATOS DEL TRANSPORTISTA
NOMBRE NUMERO DE TRANSPORTISTA AUTORIZADO
EMPRESA TRANSPORTISTA, NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:
CUIT NRO SITUACIÓN ANTE EL IVA:
CONDUCTOR (APELLIDO Y NOMBRE):
KILÓMETROS A RECORRER FIRMA DEL REMITENTE FIRMA DEL RESPONSABLE CF
Nombre COMPLETO:
DATOS
PERMISO PARA CONDUCIR:
TRANSPORTISTA
Nro Transportista autorizado:
OBSERVACIONES
COPIA DE IDENTIFICACION OFICIAL
TRANSPORTISTA
DATOS DEL
MARCA: MODELO: TIPO: COLOR:
VEHICULO DE
CAPACIDAD DE CARGA, PLACAS:
TRANSPORTE
VALOR ESTIMADO DE
UN MILLON, 00/100 PESOS MX ($ 1,000,000)
CARGA
GASTOS DE
Tributos y fletes cancelados según factura fiscal de contribuyente N° EK0009EL
TRANSPORTE