Ficha de Registro

1. Información del grupo

1.1. Distrito: Santa Elena 1.2. Grupo: Eloy Velásquez 1.3. Ciudad: La
Libertad

1.4. Unidad: ____ 1.5. Cargo: Viviana Murillo 1.6. Tipo: Beneficiario

2. Datos Personales

2.1. Apellidos: Tumbaco Alvarado 2.2. Nombres: Emely Ariana

2.3. Fecha de Nacimiento: (05/06/2006)

2.4. Género: Femenino 2.5. Cédula: 2450709346

2.6. Celular: 0961506744 2.7. Teléfono Fijo: 0961506744

2.8 Correo Electrónico: emelytumbaco62@gmail.com

2.9. Dirección: Salinas, ciudadela las dunas

2.10. Institución Educativa: Eloy Velásquez Cevallos

3. Datos Médicos

3.1. Grupo Sanguíneo: __________

3.2. ¿Posee Alergias?: SI___ NO__x_

3.2.1. En caso de haber Respondido “SI” detallar a continuación:

3.3. ¿Posee alguna discapacidad y/o enfermedad importante?: SI___ NO__x_

3.3.1. En caso de haber Respondido “SI” detallar a continuación:

Sctr. Viviana Murillo Sctr. Wilson Muñoz

Jefa de Grupo Subjefe de Grupo
+593 96 043 6179 +593 96 053 7228
miyukiragishawa@gmail.com wiland_24@hotmail.com
3.4. ¿Toma alguna clase de medicamentos?: SI___ NO__x_

3.4.1. En caso de haber Respondido “SI” detallar a continuación:

4. Información de Contacto

4.1. Parentesco: Mamá y Papá

4.2. Apellidos: Alvarado Mendoza 4.3. Nombres: Sandy Patricia

4.4. Celular: 0986742106 4.5. Tlf. Fijo: 0986742106

4.6. Correo Electrónico: alvaradopatty824@gmail.com

4.6. Cédula:0926202664 4.7. ¿Vive con el beneficiario?: SI

4.7. Dirección: Salinas, ciudadela las dunas

Nota: La ficha puede ser llenada tanto físico como digital siempre que no se modifiquen los Items.
Junto con la ficha se debe hacer llegar una foto del Beneficiario/a de preferencia Digital.

Enviar la ficha al Sctr. Wilson Muñoz (Subjefe de Grupo) junto con el comprobante de depósito a
la cuenta de la Asociación.

Sctr. Viviana Murillo Sctr. Wilson Muñoz

Jefa de Grupo Subjefe de Grupo
+593 96 043 6179 +593 96 053 7228
miyukiragishawa@gmail.com wiland_24@hotmail.com