A – 2022 HOJA DE REGISTRO DE PERIODONCIA HISTORIA CLINICA #

PERIODONTOGRAMA
Nombre del Estudiante Nombre del Paciente Fecha

Diagnostico

Movilidad

V
D
Margen 1
Bolsa 1 ( / / )
Nivel de Inserción 1
Margen 2
Bolsa 2 ( / / )
Nivel de Inserción 2
L.M.G
Furcación

P
D

Margen 1
Movilidad
Bolsa 1 ( / / )
L 1
Nivel de Inserción
Margen 2
D
Bolsa 2 ( / / )
Nivel de Inserción 2
Margen 1
L.M.G
Bolsa 1( / / )
Furcación
Nivel de Inserción 1
Margen 2
Bolsa 2 ( / / )
Nivel de Inserción 2
L.M.G
Furcación

V
D
Margen 1
Bolsa 1 ( / / )
Nivel de Inserción 1
Margen 2
Bolsa 2 ( / / )
Nivel de Inserción 2
L.M.G
Furcación

1
FIRMA DEL
 A – 2022 HOJA DE REGISTRO DE PERIODONCIA HISTORIA CLINICA #

CONTROL DE PLACA BACTERIANA

Nombre del estudiante:……………………………………………………………………………………………….
Nombre del paciente: …………………………………………………………………………………………..….
Control # 1 # de dientes: # de caras pintadas %
Fecha: # de caras: Firma docente

Control # 2 # de dientes: # de caras pintadas %

Fecha: # de caras: Firma docente

Control # 3 # de dientes: # de caras pintadas %

Fecha: # de caras: Firma docente

Control # 4 # de dientes: # de caras pintadas %

Fecha: # de caras: Firma docente

2
FIRMA DEL
A – 2022 HOJA DE REGISTRO DE PERIODONCIA HISTORIA CLINICA #

Nombre del estudiante:………………………………………………………………….

Nombre del paciente:…………………………………………………………………….

EXAMEN RADIOGRÁFICO

#18……………………………………………………………………………………..…………………………………..……….
#17…………………………………………………………………………………………………………………………..……….
#16…………………………………………………………………………………………………………………………..…………
#15………………………………………………………………………………………………………………………………….…
#14………………………………………………………………………………………………………………………………….…
#13……………………………………………………………………………………………………………………………………….
#12……………………………………………………………………………………………………………………………………….
#11…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#21…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#22………………………………………………………………………………………………………………………………………..
#23……………………………………………………………………………………………………………………………………….
#24………………………………………………………………………………………………………………………………………..
#25…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#26…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#27………………………………………………………………………………………………………………………………………...
#28………………………………………………………………………………………………………………………………………..
#38………………………………………………………………………………………………………………………………………..
#37………………………………………………………………………………………………………………………………………..
#36…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#35…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#34……………………………………………………………………………………………………………………………………..…
#33…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#32………………………………………………………………………………………………………………………………………..
#31………………………………………………………………………………………………………………………………………..
#41………………………………………………………………………………………………………………………………………..
#42…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#43…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#44…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#45…………………………………………………………………………………………………………………………………………
#46……………………………………………………………………………………………………………………………………….
#47………………………………………………………………………………………………………………………………………..
#48…………………………………………………………………………………………………………………………………………

3
FIRMA DEL
A – 2022 HOJA DE REGISTRO DE PERIODONCIA HISTORIA CLINICA #

Nombre del estudiante:………………………………………………………………….

Nombre del paciente:…………………………………………………………………….

PRESENTACION DE FOTOS

ANTES.- FECHA………………………………… FIRMA……………………………

DESPUES.- FECHA………………………………… FIRMA……………………………

DIAGNOSTICO.-

FIRMA DEL DOCENTE…………………………………………………………………

PLAN DE TRATAMIENTO

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4
FIRMA DEL
A – 2022 HOJA DE REGISTRO DE PERIODONCIA HISTORIA CLINICA #

Nombre del estudiante:………………………………………………………………….

Nombre del paciente:…………………………………………………………………….

INICIO Y SEGUIMIENTO DEL CASO:

FECHA ACTIVIDAD REALIZADA FIRMA DOCENTE NOTA

NOTA FINAL: (número y letras) ………………………………………………………………….

5
FIRMA DEL