Ministerio de FORMULARIO DE REGISTRO TRAMITE Nº

Gobierno
VICEMINISTERIO DE DEFENSA SOCIAL
Dirección General de Sustancias Controladas Hoja………..... De ................

I. IDENTIFICACION DE LA PERSONA NATURAL Y/O JURIDICA

Tipo de Personería NATURAL N° de Registro 5000-08086-140
Nombre/Razón Social TALLER DE RADIADORES AUZA N° de CI: 2723458
Rubro MECANICA
Dirección Principal de manejo PAGADOR 4799 ESQUINA OBLITAS
Municipio: ORURO depto: ORURO Coordenadas Geograficas
Dirección Legal
Municipio: ORURO depto: ORURO Coordenadas Geograficas
Teléfonos 5242581 Fax
NIT 2723458 Correo Electrónico
Matricula FUNDEMPRESA Licencia H.A.M.
Superficie total predio(m2):

DOCUMENTACIÓN ADICIONAL EN FUNCION AL RUBRO Y ACTIVIDAD

Tipo de Documento N° del documento Fecha de emisión Fecha de finalización Observaciones

Ej. Licencia Operación ANH
Ej. GRACO ANH

II. DATOS ACCIONISTAS, SOCIOS O PROPIETARIO (Personas Jurídicas)

Nombre Completo Tipo Doc. Identidad N° Documento

III. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

Tipo documento de identidad ORURO,BOLIVIA N° de Documento: 2723458 Expedido: ORURO
Nombre Completo (Titular) RAUL AUZA VIDAL N° Poder Notarial Test.:
Dirección PAGADOR 4799 ESQUINA OBLITAS Municipio: ORURO
Teléfonos 5242581 Correo Electrónico
Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:
Nombre Completo (Alterno) N° Poder Notarial Test.:
Dirección Municipio:
Teléfonos Correo Electrónico

IV. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE TÉCNICO ( en funcion al rubro)

Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:
Nombre Completo (Titular) Profesión:
Cargo Tipo Relación con Empresa:
Dirección Municipio:
Teléfonos Correo Electrónico:

Transporta Prop
Comercializa

Almacenami
TIPO SUSTANCIA

Producce
Exporta
Importa
Unidad

Utiliza
Producto Cantidad Estimada SINONIMO O PRODUCTO

ento
Primaria

V. SUSTANCIAS (Kg, g, Lt,

Terminado Mensual TERMINADO
ml)
%

ACIDO CLORHIDRICO 1 KG. ACIDO CLORHIDRICO X

En caso de que seleccione la actividad de otros, describa detalladamente cuales:

VI. ALMACEN / AGENCIA / SUCURSAL DE LA EMPRESA DONDE MANIPULA SUSTANCIAS QUIMICAS CONTROLADAS

Tipo de Establecimiento Condicion Legal (propio, alquilado)

Dirección
 Municipio: Coordenadas Geograficas
Teléfonos Fax
Licencia H.A.M. Superficie total predio(m2):
Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:
Nombre Encargado Profesión:
Cargo telef Tipo Relación con Empresa:

Tipo de Establecimiento Condicion Legal (propio, alquilado)

Dirección
Municipio: Coordenadas Geograficas
Teléfonos Fax
Licencia H.A.M. Superficie total predio(m2):
Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:
Nombre Encargado Profesión:
Cargo Tipo Relación con Empresa:

VII. CONDUCTORES
Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:
Nombre Completo N° Licencia: Categoria:

Tipo documento de identidad N° de Documento: Expedido:

Nombre Completo N° Licencia: Categoria:

VIII. VEHICULOS PARA TRANSPORTE DE S.Q.C. PROPIOS

Tipo medio transporte Clase Marca
Placa Modelo: Año Fabricación
Color Chasis: N° Motor
Peso Neto (kg) Carga util (kg): Peso Bruto (kg)

Tipo medio transporte Clase Marca

Placa Modelo: Año Fabricación
Color Chasis: N° Motor
Peso Neto (kg) Carga util (kg): Peso Bruto (kg)

IX. MAQUINARIA, EQUIPOS QUE CONSUMEN LAS SQC

Cantidad promedio de uso (si
Descripcion Placa o documentacion de respaldo Sustancia(s)
corresponde)

Nota.- Juro la veracidad de los datos, sometiéndome a las disposiciones legales vigentes en caso de no corresponder alguno de los consignados en este
formulario.

Firma (Rep. Legal) Fecha de solicitud

FORM 011 v2
 INSTRUCTIVO DE LLENADO
El presente formulario representa una declaración jurada, el mismo que debe ser llenado por el solicitante en su totalidad, con
bolígrafo, letra clara y tipo imprenta.
En caso de que algún campo no corresponda ser llenado, debe ser tachado con una línea horizontal.
No se aceptarán borrones o enmiendas, las mismas que invalidarán el presente formulario.
En caso de existir dos o más formularios, éstos deben estar correctamente firmados por el Representante Legal acreditado.

I. TIPO DE SOLICITUD
En este campo, debe marcar en la casilla correspondiente el tipo de solicitud requerida (uno o varios).
Ampliación de Registro: es la inclusión de nuevas sustancias en el registro.
Recategorización: es el cambio de actividad.
Reclasificación: es el incremento de la cantidad de sustancia a manejar.
Actualización: es la modificación de los datos de identificación.
II. IDENTIFICACION DE LA PERSONA NATURAL Y/O JURIDICA - NUMERO DE REGISTRO
Este campo debe ser llenado con los datos generales de la persona natural y/o jurídica.
Rubro: es la actividad específica a la que se dedica (ej: agropecuaria, industria, zapatería, curtiembre, etc.)
Debe clasificar su empresa o actividad según considere en: Grande, Mediana o Pequeña.
En caso de que la persona natural y/o jurídica cuente con Número de Registro de la DGSC, debe detallarlo en la casill
correspondiente.
III. ACTIVIDAD DE LA PERSONA NATURAL Y/O JURIDICA

En este campo, el solicitante debe marcar en la casilla correspondiente el tipo de actividad que desempeña la persona natural o jurídica

IV. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL

Este campo debe ser llenado con los datos correspondientes al Representante Legal acreditado por la persona natural o jurídica, ante
la Dirección General de Sustancias Controladas.
En caso de existir Representante Legal Alterno, se debe completar las casillas correspondientes.
V. SUSTANCIAS SOLICITADAS
Se refieren a las sustancias detalladas en la lista V de la Ley 1008 (sustancia primaria pura).
En el campo de SUSTANCIA
En este campo se debe identificar claramente las sustancias controladas a ser manejadas, detallando el tipo de sustancia en cad
recuadro correspondiente.
Si se trata de un producto terminado, debe detallar la sustancia química controlada contenida en dicho producto.
En los campos de TIPO DE SUSTANCIA
Marcar con un SI en la casilla que corresponda, si es sustancia primaria o producto terminado. La casilla que no corresponda debe se
tachada con una línea horizontal. En productos terminados se debe detallar el porcentaje de sustancia química controlada contenida
en dicho producto.
En los campos de MOVIMIENTO MENSUAL
En movimiento mensual, se debe especificar la cantidad real o neta. (Si es producto terminado anote el resultado de multiplicar la
cantidad por el porcentaje indicado).

Debe detallar la cantidad y unidad requerida de sustancias controladas para el movimiento mensual. La unidad solo puede esta
expresada en Kilogramos o Litros, no se aceptará la solicitud si se considera otras unidades de medida que las especificadas.

En el campo de USO O PRODUCTO TERMINADO

El producto terminado es aquel que contiene un porcentaje junto con otras sustancias, de alguna sustancia incluida en la lista V de la
Ley 1008.
En caso de tratarse de una sustancia primaria debe describir el uso que se le dará.
En caso de tratarse de un producto terminado, indicar el nombre del producto terminado.
En caso de solicitar mayor cantidad de sustancias controladas y que no puedan ser incluidas en el mismo formulario, se deb
completar en otro formulario, identificando el correlativo de la cantidad total de formularios.
VI. ALMACEN / AGENCIA / SUCURSAL DE LA EMPRESA
Llenar los datos en caso de la existencia de almacenes, agencias o sucursales, en la misma ciudad que se manejará las sustancia
controladas solicitadas.

En caso de tener mayor cantidad de almacenes, agencias o sucursales y que no puedan ser registradas en el mismo formulario, s
debe completar en otro formulario, identificando el correlativo de la cantidad total de formularios.
Se debe adjuntar al presente formulario, los croquis individuales correspondientes a las direcciones de: Oficina Principal
almacenes, agencias o sucursales.