Constancia 

de la presentación de una reclamación

Bogotá D.C. 30‐01‐2023 

Señores: PROVITAL MS SAS PROVITAL MS SAS 
BOGOTÁ, D.C. ‐ BOGOTÁ, D.C. 
Constancia número: 0000337376

Dando cumplimiento a lo establecido en el numeral 2.2.1.2. del capítulo segundo del título VI de la circular 
básica jurídica 007 de 1996, nos permitimos informar que hemos recibido una solicitud de siniestro.

Nombre del asegurado:

JOHAN SEBASTIAN MONTERO MASMELA 

Información relevante de la solicitud:

Fecha de
Fecha de aviso del
Número de poliza Fecha de siniestro presentación del Valor del reclamo
siniestro
reclamo
82793004 17‐11‐2022 30‐01‐2023 01‐02‐2023 333.330

Listado de documentos aportados:

Item Documentos aportados
1 Factura ‐ PMS4530.pdf
2 Furips/Furtran ‐ FURTRAN 1024495744.pdf
3 Otros ‐ 1024495744.pdf

El reclamo está sujeto a análisis de la compañía y en caso de ser necesario se solicitarán documentos adicionales.

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