Abordaje pediátrico de problemáticas relacionadas

con el desarrollo infantil e interdisciplina*

Autor: Esteban Rowensztein

(Pediatra, especialista en desarrollo infantil)

Buenos Aires, Septiembre de 2021

*Este texto es una versión modificada de la que forma parte del libro “Pediatría, Desarrollo Infantil
e Interdisciplina. Una mirada desde la complejidad”, publicado en el año 2019 por Noveduc
(Compiladores Esteban Rowensztein y José R. Kremenchuzky).

Introducción

Los y las pediatras cumplimos un rol importante en la promoción del desarrollo infantil, la
prevención y la detección oportuna de posibles obstáculos en el mismo. En caso de que estos
ocurran, llevamos a cabo el abordaje clínico inicial, planificamos las primeras intervenciones
diagnósticas y terapéuticas, coordinamos el equipo interdisciplinario de trabajo, y acompañamos a
las familias en todo este arduo proceso.

En los últimos años, la prevalencia de problemas en el desarrollo ha aumentado notablemente.

Diversos estudios muestran que en menores de 6 años, el porcentaje de niños y niñas en riesgo de
presentarlos, oscila entre el 10% y el 40% (Comité de Crecimiento y Desarrollo, 2017). En la
actualidad, esta problemática representa alrededor del 15% al 20% de las consultas pediátricas
(Regatky, 2018).

En este texto nos ocuparemos específicamente del rol del pediatra en la detección de problemas
en el desarrollo y de su abordaje inicial, así como también del lugar que tiene la interdisciplina en
esta instancia, desde nuestra perspectiva.

Consideraciones generales en relación al desarrollo infantil en la práctica pediátrica

Tanto en el marco del seguimiento longitudinal de niños y niñas como ante familias que nos
consultan por primera vez, en muchas ocasiones nos encontramos frente a situaciones en las
cuales surgen preocupaciones o dudas acerca de posibles obstáculos en el desarrollo. Estas
pueden presentarse a partir de una observación nuestra, o a raíz de una demanda específica por
parte de las instituciones educativas a las que concurren, o de sus cuidadores/as. Es importante
no soslayar esta inquietud, dado que entre el 72 y el 80 % de los casos, las preocupaciones
familiares se correlacionan positivamente con problemas en el desarrollo de los niños/as (Glascoe
& Dworkin, 1995).

Ante estas situaciones, y dada la complejidad y el origen multifactorial de los problemas en el

desarrollo, debemos considerar al niño/a integralmente en su contexto, teniendo en cuenta las
particularidades de la familia y su comunidad.

A la hora de evaluar el desarrollo de un niño/a, se debe evitar la valoración de un puñado de

pautas aisladas, de manera descontextualizada. La división del desarrollo en aspectos se realiza
con fines didácticos, ya que nos permite ordenar el abordaje. Pero las distintas áreas no se
desarrollan independientemente unas de otras, sino que se encuentran imbricadas e
interrelacionadas, siendo raros los compromisos puros.

En nuestro trabajo clínico cotidiano, es importante pensar el desarrollo en términos de proceso de

cambio, en forma dinámica, tomando en consideración tanto aspectos biológicos como
contextuales. Ningún indicador aislado tiene sentido en sí mismo, sino en el marco de un
recorrido, de una historia, que ocurre en un contexto familiar, socio-histórico y cultural
determinado.

Entonces, ¿Cómo seguimos? La herramienta por excelencia con la que contamos los y las pediatras
para realizar el abordaje inicial es la historia clínica orientada al desarrollo.

Estrategias para la evaluación del desarrollo infantil

Antes de meternos de lleno en la historia clínica en sí misma, vamos a mencionar las distintas
estrategias para evaluar el desarrollo de los niños y las niñas que se utilizan habitualmente en
pediatría (Vericat & Orden, 2010):

1. Pruebas de tamizaje o screening: son herramientas estandarizadas utilizadas para la

evaluación del desarrollo en niños/as aparentemente sanos con el objetivo de identificar a
aquellos en riesgo de sufrir alteraciones del mismo. Hay 2 grandes grupos: las que se
confeccionan en base a la observación directa del evaluador junto con lo que informan los
padres/madres, y las que dependen únicamente de la evaluación de éstos. Si bien existen
muchas de estas pruebas, la más utilizada en nuestro medio es la Prunape (Prueba Nacional
de Pesquisa).
2. Vigilancia del desarrollo: es un proceso continuo y flexible donde profesionales capacitados
realizan observaciones sistemáticas durante los controles de salud que incluyen actividades
relacionadas con la promoción del desarrollo normal y la detección de problemas del
desarrollo en el ámbito de la atención primaria de la salud.
3. Evaluación del desarrollo: consiste en una investigación más detallada de los niños/as en
quienes se sospechan problemas del desarrollo, en la cual se aplican técnicas diagnósticas
 específicas, y de la que participan múltiples especialistas (psicólogos/as, psicopedagogos/as,
psicomotricistas, fonoaudiólogos/as, neurólogos/as, kinesiólogos/as, etc

De todas estas: ¿cuál es la estrategia recomendada para evaluar el desarrollo de niños y niñas? No
existe consenso en este punto. Diferentes sociedades científicas sugieren realizar una combinación
de las distintas estrategias.

En Estados Unidos, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda durante los primeros 5
años de vida (American Academy of Pediatrics, 2006, 2016; Johnson & Myers, 2007):

• En cada visita realizar Vigilancia del desarrollo. Si surge alguna preocupación por parte del
médico o de los padres, realizar una prueba de evaluación estandarizada.

• A los 9, 18 y 30 meses sugiere realizar una evaluación sistemática mediante herramientas

estandarizadas.

• Realizar una pesquisa sistemática de autismo a los 18 y 24 meses.

En Argentina, el Comité de Crecimiento y Desarrollo de la Sociedad Argentina de Pediatría

recomienda (Comité de Crecimiento y Desarrollo, 2017):

• En cada visita realizar Vigilancia del desarrollo, y si surge preocupación por parte del
médico o de los padres, realizar una prueba de evaluación estandarizada.

• En niños de bajo riesgo, se sugiere administrar la Prunape (Prueba Nacional de Pesquisa) a

los 18 meses y a los 3 años.

• En niños de alto riesgo, se sugiere administrar la Prunape 1 vez por año.

• En cualquier niño cuando haya signos de alarma, administrar la Prunape.

Sin embargo, observamos cotidianamente que estas recomendaciones no se cumplen en forma

adecuada.

En relación a los test de screening, no contamos con estadísticas locales acerca de su uso. En
EE.UU. son pocos los pediatras que los utilizan en forma sistemática (según distintas series entre
15% al 20%, el 23%, 48% y el 55%), o realizan un mal uso de los mismos (derivaron para evaluación
sólo al 61% de los niños que habían fallado el test de tamizaje o evaluaron solamente algunas de
las pautas y no todas) (Keil, Breunig, Fleischfresser, & Oftedahl, 2014; King et al., 2010; Radecki,
Sand-Loud, O’Connor, Sharp, & Olson, 2011; Sand, 2005; Smith, 1978).

También observamos frecuentemente en la práctica pediátrica en nuestro país que los test de
screening son -mal- utilizados como guía orientadora para la vigilancia del desarrollo, extrayendo
de allí las pautas que corresponde evaluar a cada edad. Dado que no han sido creados para tal fin,
su inadecuada utilización lleva a realizar una evaluación incompleta y fragmentada del desarrollo.
Por otro lado, existe cierta controversia en relación al uso de estas pruebas. La Canadian Task
Force on Preventive Health Care (2016, p582) recomienda no utilizar herramientas estandarizadas
en forma sistemática para la detección de retraso del desarrollo en niños de 1 a 4 años sin signos
aparentes de trastornos en el mismo, cuyos padres/madres y médicos no tienen preocupaciones al
respecto.

Respecto al uso de pruebas de tamizaje para detectar retraso del lenguaje en niños menores de 5
años, la U.S. Preventive Services Task Force (2014, p83) aseveró que la evidencia existente es
insuficiente para realizar recomendaciones a favor o en contra del uso rutinario de los mismos.

En rigor, la estrategia de evaluación no necesariamente debe ser la misma para todos los niños y
niñas. Depende de varias cuestiones como: quién es el paciente (presencia o no de factores de
riesgo), quién es el evaluador (experiencia y conocimientos en la materia), y cuál es el contexto en
el que se da la consulta (condiciones relativas al dispositivo de atención, a la accesibilidad, a la
posibilidad de realizar seguimiento longitudinal o más de una evaluación, etc.).

Dada la elevada prevalencia de problemas en el desarrollo en determinadas poblaciones (por

ejemplo quienes tienen antecedente de prematurez), niños/as que pertenecen a grupos
específicos requieren una estrategia de evaluación diferente, basada en los riesgos. A modo de
ejemplo, muchos centros especializados que cuentan con programas de seguimiento de niños/as
prematuros de alto riesgo, utilizan sistemáticamente alguna escala (por ejemplo la de Rodriguez et
al.) para la evaluación del desarrollo en cada consulta.

Se trata de utilizar el recurso más adecuado para cada situación. Para eso, debemos conocer las
diferentes herramientas disponibles.

A pesar de las recomendaciones existentes, continuamos advirtiendo importantes dificultades en

la detección temprana de niños y niñas con problemas en el desarrollo. Es un tema complejo que
no se resuelve con medidas aisladas ni con la sistematización de la administración de estas
pruebas, que actuando en forma paliativa, buscan ponerle un muro de contención a este
problema, pero que no apuntan a resolver la esencia del mismo.

Para mejorar los índices de detección y el abordaje de niños y niñas con problemas del desarrollo,
consideramos que es necesaria una estrategia integral que apunte a modificar el problema desde
su raíz, a través de las siguientes acciones:

- Mejorar la formación en relación al desarrollo infantil. Para esto es necesario que se modifiquen
los programas de grado y posgrado. Muchas facultades de medicina, hacen foco en la enfermedad
y no en la salud y le otorgan 1 de las 5000 horas cátedra de toda la carrera a la enseñanza del
desarrollo infantil (Lejarraga, 2016).

- Pasar del modelo médico-hegemónico de atención actual -cuya praxis está basada en la
eliminación del síntoma desestimando la influencia del ambiente y del contexto en la génesis de la
enfermedad- a un modelo que considere el proceso salud-enfermedad con una mirada integral del
niño/a y la familia en su contexto.
- Modificar el modelo de historia clínica. A diferencia de la forma estructurada -en base a
preguntas cerradas- en la que se realiza en la actualidad (un interrogatorio), la historia clínica
orientada al desarrollo, requiere un posicionamiento distinto, basado en la observación y en una
escucha atenta (un escuchatorio, parafraseando al gran Francisco Maglio).

- Garantizar la posibilidad de realizar un seguimiento longitudinal de los niños, las niñas y las
familias por parte de un mismo profesional, así como contar con tiempo de consulta suficiente (o
en su defecto poder realizar entrevistas con mayor frecuencia).

- Asegurar la posibilidad de trabajar en forma interdisciplinaria e intersectorial.

- Incluir espacios por fuera del consultorio (sala de espera, trabajo en espacios comunitarios).

- Promover trabajo territorial.

- Contar con un instrumento ordenador de la evaluación del desarrollo.

Nuevo Instrumento disponible

En relación al último punto, el Ministerio de Salud de la Nación aprobó en 2016 el Instrumento de

Observación del Desarrollo Infantil (IODI) mediante la Resolución 699/2016. Este instrumento,
muy útil para ordenar la vigilancia del desarrollo, es el resultado de un exhaustivo trabajo
interdisciplinario llevado a cabo por la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio
de Salud de la Nación. Tiene como objetivos:

• Instalar la mirada sobre el desarrollo infantil en el control de salud.

• Ofrecer una herramienta ordenadora de la evaluación del desarrollo infantil de 0 a 4 años.

• Acompañar el proceso de desarrollo en forma longitudinal.

• Promover el desarrollo infantil temprano y sus elementos facilitadores.

• Contribuir a la detección oportuna de signos de riesgo a fin de realizar intervenciones

eficaces sobre factores obstaculizadores, y de signos de alarma a fin de realizar las
derivaciones oportunas.

El IODI contribuye a organizar la evaluación del desarrollo en la consulta pediátrica con una mirada
ampliada. Incluye variables socio-emocionales, de motricidad, de coordinación viso-motora,
cognitivas y de comunicación. Está pensado para ser usado por cualquier persona que se ocupe de
evaluar el desarrollo, sea pediatra, médico/a generalista, enfermero/a o agente de salud. Es
complementario a la observación clínica y al examen físico habitual, y la idea es que se incorpore a
la historia clínica de cada paciente. No es un test diagnóstico ni una prueba de pesquisa. No
etiqueta ni encasilla.

Abordaje pediátrico. Historia Clínica orientada al desarrollo

Ante la posibilidad o la sospecha de la existencia de un problema en el desarrollo, proponemos
llevar a cabo una serie de pasos que nos van a permitir hacer un recorte lo más representativo
posible de la situación de ese niño/a, y en base a esto, planificar las acciones correspondientes.

1- Antecedentes personales y familiares. Factores de riesgo

Es importante conocer los antecedentes personales, familiares, y la presencia de factores de riesgo

tanto en el aspecto biológico como aquellos relacionados con condiciones socio-históricas y
contextuales. Cuando hablamos de factores de riesgo, nos referimos a condiciones que aumentan
la probabilidad de que determinado evento ocurra.

En cuanto a los antecedentes familiares, es importante recabar información de hasta 3

generaciones pasadas, y hacer un familiograma completo, lo cual nos va a permitir observar
patrones de transmisión presentes en ciertas enfermedades. También debemos constatar la
realización de los estudios de pesquisa realizados al nacimiento: Pesquisa metabólica neonatal,
otoemisiones acústicas y evaluación oftalmológica con fondo de ojo (Álvarez Gómez, Soria Aznar,
& Galbe Sánchez-Ventura, 2009; Comité de Crecimiento y Desarrollo, 2017).

Antecedentes personales

Antecedentes Prenatales
• Consanguinidad de los padres
• Historia de abortos espontáneos
• Embarazo de alto riesgo: hipertensión arterial, diabetes, sangrados, embarazo múltiple,
etc.
• Enfermedades durante el embarazo: Torch y otras
• Exposición materna a fármacos, drogas, alcohol, radiaciones y otras sustancias tóxicas
• Estrés y depresión materna
• Control del embarazo insuficiente
Antecedentes Perinatales
• Corioamnionitis
• Sepsis
• Bradicardia fetal prolongada
• Evento hipóxico-isquémico
• Nacimiento pretérmino o Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
• Hemorragia intraventricular
• Hiperbilirrubinemia que requirió exanguinotransfusión

Antecedentes Posnatales
• Enfermedades neonatales
• Trastornos crónicos
• Internación prolongada
• Dificultades en la alimentación o en el sueño
• Dificultades en la regulación (llanto persistente)
 • Epilepsia (o convulsiones)
• Exposición a tóxicos

Antecedentes Familiares
• Enfermedades genéticas, cromosómicas, congénitas
• Trastornos del desarrollo
• Trastornos neurológicos o psiquiátricos
• Enfermedades inmunológicas

Factores de Riesgo Biológicos

• Bajo peso al nacer
• Prematurez
• Asfixia perinatal / Recién nacido con requerimientos de ARM
• Hiperbilirrubinemia severa
• Hemorragia cerebral
• Sepsis, meningitis, encefalitis o convulsiones neonatales
• Malformaciones del sistema nervioso central / Hidrocefalia
• Neurometabolopatías / déficit de Vitamina B12 en madres veganas no suplementadas
• Alteraciones cromosómicas / Síndromes genéticos
• Exposición a noxas durante el embarazo (infecciones intrauterinas, drogas teratogénicas,
alcohol, drogas de abuso, diabetes mal controlada, tóxicos ambientales, estrés, depresión
o ansiedad)
• Déficit sensorial
• Desnutrición
• Antecedente familiar de discapacidad intelectual, trastornos del aprendizaje,
malformaciones, epilepsia, trastornos emocionales o psiquiátricos, o de patología
neurológica no aclarada o con riesgo de recurrencia
• Consanguinidad
• Historia de abortos espontáneos

Factores de Riesgo relacionados con condiciones socio-históricas y contextuales

• Enfermedades maternas graves / Depresión, ansiedad o estrés materno

• Bajo nivel de educación materna
• Convivencia conflictiva, exposición a situaciones de violencia
• Bajo nivel de interacción adultos-niño/a en el hogar
• Entorno familiar poco estimulante
• Pobreza/Indigencia
• Madres adolescentes (depende el contexto)
• Niños/as que viven en hogares infantiles
2- Historia y día de vida del niño/a y su familia

El paso siguiente consiste en dar cuenta de la historia y del día de vida del niño/a y de su familia.
Debemos identificar quién es quién, qué lugar ocupa cada uno/a en esa familia, e intentar
comprender entre otras cosas que representa ese niño/a para sus padres. En base a lo que
escuchemos y observemos, intentaremos proyectar una idea lo más acabada posible acerca de
cómo es ese niño o esa niña en su contexto.

Para esto no planteamos atenernos a una guía sistemática de evaluación a través de un

interrogatorio dirigido que estructura y condiciona las respuestas, sino llevarlo a cabo a través de
preguntas abiertas que permitan a los integrantes de la familia narrar libremente. La idea es ir de a
poco armando ese rompecabezas, que es la historia y el presente del niño/a, con las piezas que
van surgiendo en las sucesivas consultas, sin pretender obtenerlas en un orden ni en un tiempo
determinado.

Es esencial construir un buen vínculo con la familia, que permita alcanzar la confianza necesaria
para que puedan contar su historia sin sentirse juzgados ni evaluados. Debemos abrir los sentidos,
evitar preconcebir, y tener un alto nivel de percepción y sensibilidad. Es importante considerar la
posibilidad de secretos familiares (situaciones de violencia, abuso, relacionados con la identidad,
etc.) que en ocasiones subyacen a distintas problemáticas en el desarrollo de los niños/as
(Kremenchuzky et al., 2009).

Es fundamental conocer la configuración, la historia y la dinámica de esa familia. Si el niño/a fue

producto de un embarazo buscado y si era deseado por ambos padres/madres en el caso de las
familias biparentales. Averiguar si tuvieron embarazos previos y si existieron dificultades para
concebir. Saber cuál es la situación de la pareja y su historia. A qué se dedican los padres/madres,
cuáles son sus hábitos y sus horarios laborales. Si cuentan con familia ampliada que los acompañe.
Es frecuente ver familias cuyos padres/madres trabajan hasta tarde y que casi no tienen
momentos de encuentro con sus hijos/as, tercerizando la crianza en niñeras, abuelos o vecinos/as.
Debemos percatarnos de cuáles son los roles familiares, quién ejerce las funciones parentales, y
cuál es el estilo de la familia en cuanto a las prácticas de crianza.

Tenemos que interiorizarnos sobre cómo es un día en la vida del niño/a. Cuáles son sus horarios,
sus ritmos, sus rutinas. Si va al jardín o no. Si concurre al colegio, a qué grado. Cómo está en la
escuela, tanto en lo académico como en lo social. Quién lo/la cuida cuando los padres/madres no
están, y qué hace en su ausencia. A qué juega, qué le gusta hacer. Es fundamental conocer cuál es
su vínculo con las pantallas (Tv, celulares, tabletas, consolas de juegos), para qué las usa, qué ve,
cuánto tiempo por día, desde qué edad, y si su uso está supervisado. Es función del pediatra
transmitir pautas claras en relación a este tema.

Debemos conocer cuál es su relación con la comida, qué y cómo come, y todo lo relacionado con
la comensalidad. Según la edad, preguntar sobre el uso de mamadera y chupete. Interiorizarnos
acerca de todo lo relacionado con la lactancia es importante, dado que mucho del vínculo madre-
hijo/a se pone en juego allí. En relación al sueño, es relevante conocer cómo, con quién y dónde
duerme y cómo es la rutina previa al dormir.

Es importante conocer su nivel de autonomía en cuanto a si come solo/a, si se viste solo/a, sus
hábitos de higiene personal y si presenta control de esfínteres, desde qué edad, y cómo fue el
proceso.

3- Pasado y presente del desarrollo del niño/a

Debemos realizar un minucioso análisis de la historia del desarrollo del niño/a en los distintos
aspectos desde el nacimiento hasta la actualidad. Iremos avanzando en el conocimiento de las
edades en que los hitos más significativos del desarrollo se han ido dando, pudiendo utilizar el
IODI como guía, a modo de recordatorio.

En cuanto a su desarrollo actual, es importante interiorizarnos del mismo no sólo a través de la

referencia -y los ojos- de los padres/madres, sino que debemos apreciarlo de primera mano.

Para nosotros/as como pediatras -y para todos/as los/as profesionales que trabajan con chicos/as-
es fundamental establecer una relación directa y construir un vínculo con el niño/a, que nos va a
permitir conocerlo/a y hacer nuestro propio recorte de la realidad, distinto al que hacen cada uno
de los padres/madres, que en muchas ocasiones no son coincidentes. Para esto debemos generar
un tiempo y un espacio. Y es a través del juego la forma en que vamos a poder ir armando esa
relación. Para poder establecer un vínculo de confianza, libre de los temores y amenazas que los
chicos y las chicas en ocasiones sienten al concurrir a los consultorios, el juego es fundamental. Al
jugar, al echarnos en el piso, al ponernos a su misma altura, al ofrecerles juguetes, favorecemos la
posibilidad de tener un encuentro genuino con él/ella. Asimismo, observar cómo responden a
nuestras propuestas tanto el niño/a como sus cuidadores, nos permite ir comprendiéndolos a ellos
y sus vínculos.

En esta instancia de evaluación es útil, entre otras acciones, efectuar alguna prueba estandarizada
de tamizaje (por ejemplo la Prunape) que nos permita identificar si el niño/a se encuentra en
riesgo de presentar problemas en el desarrollo. Debemos tener en cuenta que hay cuestiones del
orden de lo subjetivo que pueden no ser detectadas si nos quedamos sólo con esta evaluación.

Siempre, pero más aún en el caso de niños/as pequeños/as, es primordial observar atentamente la
interacción con sus cuidadores. El desarrollo debe ser evaluado en el contexto de la relación
madre/cuidador-hijo/a, dado que como dice Winnicott, ambos conforman una unidad. Debemos
prestar atención al sostén, las miradas, los gestos. La presencia del maternés, ese idioma único
que inventa cada mamá para comunicarse con su bebé. Contemplar la reacción de los
padres/madres ante el llanto, cómo lo interpretan, cómo lo calman, cómo le hablan. Debemos
observar el nivel de actividad del bebé, la presencia de vocalizaciones, la respuesta a estímulos, los
movimientos generales espontáneos, la capacidad del niño/a para suscitar y mantener la atención,
si hay intencionalidad comunicativa, etc.
Debemos evaluar, según la edad de niño/a, la presencia y desaparición de reflejos primarios, los
distintos hitos de la motricidad gruesa (sostén cefálico, línea media, rolado, trípode, sedestación,
si camina solo, si corre, trepa, transiciones, etc.) y de la motricidad fina (manipulación de objetos,
desarrollo progresivo de la mano, garabateo, etc.).

En cuanto a la comunicación y lenguaje debemos evaluar, según la edad, la presencia de

prerrequisitos comunicativos que aparecen en la etapa prelingüística como: contacto visual,
sonrisa social, vocalizaciones, balbuceo, protoconversación, respuesta al nombre y al no, atención
conjunta, intencionalidad comunicativa, gestos protodeclarativos y protoimperativos (señala algo
para mostrar o para pedir, respectivamente), etcétera. Luego debemos considerar los distintos
momentos estructurales del lenguaje, que van marcando el rumbo del proceso de apropiación del
lenguaje de ese niño: silabeo, primeras palabras, holofrase, relaciones semánticas (frases de 2
palabras) y luego toda la complejidad del armado sintagmático (Giuliani, 2016). La evaluación del
lenguaje debe ser abordada teniendo en cuenta los planos receptivos (la comprensión verbal) y
expresivos (lo que dice), y de éste, la forma (aspecto fonológico-sintáctico), el contenido (aspecto
semántico), y el uso (aspecto pragmático). También debemos considerar todo lo relativo al
lenguaje no verbal (gestos, posturas, expresión facial, miradas).

En cuanto a la interacción social, observaremos las características del contacto visual y la mirada,
el nivel de iniciativa personal, la respuesta al ser convocado por su nombre, el interés por
compartir con otro, ya sea un par o un adulto, el efecto de la palabra del otro, y cómo pide cuando
necesita o quiere algo.

En cuanto al modo de ser y estar y al tono emocional, que en gran medida determina las
características de la interacción social, debemos considerar su estado de ánimo general, su nivel
de actividad y de intencionalidad, la capacidad de autorregulación, su temperamento, la respuesta
y el procesamiento de estímulos sensoriales, la intensidad y calidad de los intereses en objetos,
juguetes y personas, la capacidad de mantener la atención, la tolerancia a los cambios y a la
frustración, las características de los berrinches, y la presencia de auto o heteroagresión.

El aspecto cognitivo -que refiere a la capacidad de pensar y razonar- puede ser valorado a través
del lenguaje y de la capacidad de resolución de problemas, entre otras estrategias.

Es fundamental, como parte de la evaluación pediátrica, valorar el juego y el dibujo del niño/a.

El juego es un muy buen indicador del estado de salud de niños y niñas, por lo que el jugar y la
valoración del juego se constituye en un eje central del abordaje pediátrico. Los niños y las niñas
juegan según sus posibilidades, reflejo de su nivel de desarrollo, a la vez que construyen sus
posibilidades jugando. Debemos observar si realmente juega o si lo que hace es manipular
objetos, alinearlos, agruparlos o apilarlos, operaciones que pueden no tener estatuto de juego. Es
importante determinar el tipo de juego que realiza (de ejercicio, simbólico, reglado, de
construcción). El juego es constitutivo de la infancia. La infancia es juego. Si no observamos la
presencia de juego en un niño/a, deben encenderse todas las alarmas.
En relación al dibujo, observar la producción gráfica del niño/a -qué y cómo la realiza- nos aporta
información muy valiosa. Según las características del dibujo podemos identificar en cuál de las
diferentes etapas -que reflejan distintos grados de desarrollo- se encuentra el niño/a, que según
Lowenfeld (1980) son: garabato descontrolado, controlado, nombrado, etapa preesquemática,
esquemática y realista.

Tanto el juego como el dibujo nos aportan datos semiológicos importantes en relación a su estado
emocional, a lo cognitivo y a lo psicomotor, entre otros aspectos. Al ser el juego y el dibujo parte
fundamental de las infancias, no pueden quedar por fuera de nuestra práctica.

También es muy importante conocer todo lo posible en cuanto a la escolaridad: adaptación al

jardín/escuela, aceptación de reglas, rendimiento escolar, informes escolares y psicopedagógicos,
cómo es la relación con pares y adultos, qué pasa en el recreo, etc. Y una mención especial para el
cuaderno de clase, que al ser fiel expresión de la labor diaria del niño/a en la escuela, su
semiología nos aporta mucha información acerca de su desarrollo, como también sobre la
docente, la escuela y la relación de estas con el niño/a.

Por último, debemos conocer su funcionamiento adaptativo o habilidades de la vida diaria -pautas
de autonomía- que refiere a aquellas habilidades específicas y concretas de la vida cotidiana que
resumen una multiplicidad de funciones, y que requieren de la adquisición de habilidades en el
resto de las áreas del desarrollo. Incluyen las características de los hábitos alimentarios, del sueño,
el control de esfínteres, las rutinas de higiene, vestido, manejo del dinero, tiempo libre. El
desarrollo implica la posibilidad del niño de realizar cada una de estas tareas de forma cada vez
más independiente (Comité de Crecimiento y Desarrollo, 2017).

A través de estos observables, iremos evaluando el devenir de su desarrollo y el proceso de

armado de su estructura psíquica, que se supone, pero no se ve.

4- Examen físico

La realización de un exhaustivo examen físico es fundamental. Debe incluir un examen neurológico

completo con evaluación de fuerza, tono muscular, reflejos osteotendinosos y cutáneos,
coordinación, marcha, pares craneales y sensibilidad.

Es importante objetivar la presencia de dismorfias y organomegalias. Las lesiones en piel (hipo o

hipercrómicas, vasculares, telangiectasias), dado su origen embriológico común con el sistema
nervioso, así como las alteraciones del cabello pueden orientar a entidades que lo comprometen.
Debemos evaluar peso, talla y perímetro cefálico, características de las suturas craneanas y de las
fontanelas, así como también las proporciones corporales. También debemos evaluar visión y
audición (Fejerman & Fernandez Alvarez, 2007).

5- Caracterizar la trayectoria, identificar el problema en el desarrollo y realizar hipótesis

diagnósticas.
Luego, en base a toda la información obtenida, deberemos caracterizar la trayectoria y ubicar -o
no- la presencia de un problema en el desarrollo. Así, en base a las preguntas que se nos hayan
generado en relación al recorte que hemos podido llevar a cabo y a lo que hayamos definido como
problema, elaboraremos las hipótesis diagnósticas iniciales que habilitarán, entre otras acciones,
las consultas con profesionales de distintas disciplinas.

Con caracterización nos referimos a intentar establecer la trayectoria del desarrollo que presenta
ese niño/a (Comité de Crecimiento y Desarrollo, 2017):

1. Desarrollo típico: cuando la adquisición de las pautas ocurre en la secuencia y el ritmo

similares a la mayoría de la población de la misma edad.

2. Retraso del desarrollo: cuando hay demora en alcanzar hitos del desarrollo en una o más
áreas, pero respetando la secuencia esperada. En caso de que exista compromiso de 2 o
más áreas del desarrollo, hablamos de un retraso global del desarrollo. (No
necesariamente implica patología: ¿Variante del desarrollo?)

3. Regresión del desarrollo: cuando un niño pierde habilidades que había alcanzado en una o
más áreas.

4. Desviación del desarrollo: cuando existe un patrón anormal o conducta atípica a cualquier
edad, o cuando la secuencia en la adquisición de pautas del desarrollo no es la esperada.

Sin embargo, en muchas ocasiones puede ocurrir que existan dudas y que no podamos definir si el
desarrollo de ese niño/a es o no “típico”. ¿Qué es lo “típico”, lo “normal" en desarrollo infantil?
¿Típico para quién, dónde, cuándo? ¿Cuáles son los límites de “lo típico”? ¿Existe un desarrollo
típico, una normalidad?

Es importante conocer que existe una gran variación interindividual en el momento de aparición
de las distintas pautas del desarrollo. Es decir, no todos los niños/as cumplen una secuencia
idéntica de adquisición de pautas ni lo hacen a la misma edad. De hecho cuanto más complejo es
el hito que se está considerando, mayor es el rango de tiempo en el cual es esperable que esa
pauta se cumpla. Asimismo, es común observar distintos grados de variación intraindividual. Esto
es que en un mismo niño/a, el dominio de las funciones en distintas áreas no se cumple en un
mismo momento. Incluso, la presencia de ciertas regresiones o disociaciones del desarrollo -
cumplimiento más tardío de pautas en un área determinada, mientras que en el resto de las áreas
ocurre dentro de los tiempos habituales para la edad- son parte de la variabilidad esperable en el
desarrollo de niños y niñas.

Por otro lado, ¿toda conducta puede traducirse en un dato cuantificable? Si bien hay aspectos que
son más susceptibles de cuantificación -como el desarrollo motor fino y grueso-, hay otros -formas
de ser y estar, estilos de comunicación y socialización, prosodia, etc.- que no son fácilmente
medibles, comparables ni parametrizables, y cuya valoración está muy influenciada por la propia
subjetividad del evaluador (Remorini C, Rowensztein E, 2021). Pero no vamos a extendernos aquí
en esto.
Solo vamos a decir que muchas veces debemos convivir con la incertidumbre de que, a partir del
recorte que realizamos al hacer una evaluación, no podamos definir taxativamente si el desarrollo
de ese niño/a se encuentra dentro o fuera de determinado –y arbitrario- patrón de "normalidad".

De modo que creemos conveniente intentar salir de la lógica binaria inherente al modelo
biomédico (normal/patológico, salud/enfermedad) que entiende los pares de manera absoluta.
Esta lógica -basada en una lectura reduccionista de un proceso complejo y singular como lo es el
desarrollo infantil- si bien permite simplificar y estandarizar la toma de decisiones, ha conducido
muchas veces a la patologización –y consecuente biomedicalización- de procesos por el solo hecho
de alejarse de los estándares, habilitando en muchas ocasiones intervenciones normalizadoras
(Remorini C, Rowensztein E, 2021).

Así, en lugar de avocar nuestros esfuerzos a intentar clasificar si es "normal o típico”, o "anormal o
atípico", ante la presencia de dudas en este punto , creemos que sería mejor preguntarnos: ¿Por
qué a este niño/a le puede estar pasando esto?, y en base a esta pregunta, considerar tomarse
más tiempo para continuar conociendo y evaluando al niño/a y la familia, y/o acudir en esta
instancia a la mirada desde otra disciplina, lo cual nos va a permitir ampliar la mirada y considerar
la situación desde otra perspectiva.

Cuando nos referimos a ubicar la presencia de un problema en el desarrollo, nos referimos a una
conceptualización que considera una concepción amplia del término, la cual incluye los déficit
existentes, los signos observables, su posible agrupación en un síndrome y los síntomas singulares
que en él se expresan (Maciel, 2001).

Debemos tener cuidado de no cerrar diagnósticos categóricos rápidamente -mucho más aún en
niños/as pequeños- por haber asumido livianamente ciertas conductas presentes en un momento
determinado como diagnósticos psicopatológicos definitivos.

Sostiene Terzaghi que "reconocemos cotidianamente en el trabajo clínico con niños, su potencia y
su vulnerabilidad, pero también las consecuencias -a veces devastadoras- de ciertos diagnósticos o
categorizaciones que con efecto “definitivo” dejan al niño en suspenso, “al costado su camino de
bebé o de niño” por imponerse una “emergencia normalizadora”. Detener el devenir propio de la
infancia, “clausurarla” en una categorización que funciona como “diagnóstico”, elimina la variable
singular de la temporalidad transformando el “futuro” en “profecía”, y la “suposición” en
“sospecha”. En momentos en que es necesario sostener cierta incertidumbre, se demandan
garantías"(Dueñas, 2012).

Hay que ser muy cautos dado que el gatillo fácil de diagnósticos puede generar por sí mismo
daños severos a niños y niñas, paralizar a los padres, condicionar al equipo médico, y cerrarle la
puerta de su comunidad, estigmatizando a quienes transitan distintas problemáticas propias de la
infancia.

Dice Dueñas (2012, p82): "Como en esos tiempos de la primera infancia el sujeto está en
constitución es adecuado plantear, más que definiciones, interrogantes en relación a lo que va a
delimitarse o no como deficiencia o –incluso- como discapacidad." Y reforzando este concepto tan
importante, Gisela Untoiglich (2013) afirma que "En la infancia, los diagnósticos se escriben con
lápiz".

Es por todo esto que en esta instancia, sugerimos evitar diagnósticos y etiquetas en niños y niñas
pequeños, y en su lugar creemos conveniente referirnos a "problema en el desarrollo con
compromiso de", y detallar las áreas afectadas, o eventualmente utilizar el término "sospecha de"
como hipótesis diagnóstica primera. Esta estrategia inicial basada en problemas o en hipótesis
preliminares más que en diagnósticos definitivos, en lugar de cerrar, abre, y oficia de brújula
orientadora para los profesionales, teniendo en cuenta que los "diagnósticos se construyen en un
devenir que va modificándose, ya que por un lado está el proceso de maduración, y por el otro, el
trabajo mismo que los profesionales van realizando con el niño, su familia y a veces la escuela, van
cambiando las condiciones, lo cual podrá posibilitar movimientos fundantes en esa subjetividad en
ciernes" (Untoiglich et al., 2013).

Sostiene Dueñas (2012, p83) que el concepto de “problema” permite entonces, abrir una pregunta
sobre la configuración singular que va constituyendo la subjetividad de un niño a lo largo de un
complejo proceso en el que interactúan variables biológicas, psicológicas, pedagógicas,
económicas y socio culturales, atravesadas a su vez por condicionamientos históricos y actuales,
considerando -en todo momento- al niño como un sujeto en devenir"(…)"La noción de problema
se constituye así en un instrumento conceptual imprescindible en la clínica con niños" dado que
"la formulación de un problema remite a la búsqueda de caminos posibles para su resolución".

En esta época, en la cual se establecen diagnósticos rápidos basados en el cumplimiento de

determinados criterios conductuales DSM mediante, es importante tener cuenta que un mismo
síntoma puede ser el emergente de distintas situaciones en diferentes niños/as. Y éste, es un
concepto tan básico como clave. Y traigo aquí un ejemplo arquetípico, como es aquella situación
tan frecuente en la cual la escuela nos solicita la evaluación (en aquellos casos en los que la
consulta no es directamente dirigida al neurólogo infantil) de un niño inquieto, distraído,
desatento, que molesta a sus compañeros, pidiendo que se lo diagnostique (en ocasiones ya
plantean que probablemente "sea un TDAH") y se lo medique con un psicofármaco como
condición para que pueda continuar concurriendo a la sala.

Según el posicionamiento que tengamos como pediatras, podemos realizar un diagnóstico exprés
de Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) - ante la presencia de un patrón
persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o
desarrollo, que ocurre en dos o más ambientes, de comienzo antes de los 12 años, en base al
cumplimiento de los criterios establecidos en el DSM V (American Psychiatric Association, 2013) - y
derivar a neurología para iniciar tratamiento con metilfenidato u otra droga utilizada para tal fin (o
incluso hacerlo nosotros mismos), y pasar al siguiente paciente, obteniendo en muchos casos una
“mejoría” parcial y temporaria de los síntomas.

O podemos abrir, desmenuzar el síntoma y preguntarnos qué puede haber por detrás,
estableciendo un giro conceptual que nos permita centrar la mirada en un sujeto con su cuerpo en
movimiento, en lugar de en un cuerpo en movimiento (Levin, 1991). Para esto, a través de la
estrategia anteriormente descripta, intentaremos conocer al niño/a y a su familia, su pasado y su
presente, sus vínculos e interacciones, su entorno, sus miedos, deseos, necesidades y
frustraciones, para así aproximarnos a entender qué es lo que le puede estar pasando. Es esencial
tomar su sufrimiento como algo central, y evitar tanto la simplificación de su padecimiento como
la reducción de nuestra tarea a un mero acto clasificatorio.

Debemos tomar estos síntomas como emergentes y no como el problema en sí mismo, producto
de la compleja interacción entre su biología, el contexto y su subjetividad. Así entendido, se torna
necesario, a modo de ejemplo, considerar la presencia de las siguientes –y tan disímiles-
situaciones que podrían ejercer cierta influencia en la génesis de estos síntomas: situaciones de
violencia familiar, de abuso, alteraciones de la organización y comunicación familiar, nacimiento
de hermanos, mudanzas reiteradas, separaciones, secretos familiares, duelos, intoxicación por
plomo, trastornos del sueño, anemia, déficit sensoriales, síndromes genéticos (X frágil, Klinefelter,
Turner, síndrome Williams), TEA, alteraciones de la función tiroidea, enfermedad de Cushing, uso
de drogas o ciertos fármacos (fenobarbital, carbamacepina), epilepsia, Sindrome de Gilles de la
Tourette, enfermedades degenerativas, expectativas familiares no satisfechas, trastorno de
ansiedad, psicosis infantiles, etc (Espina & Ortego, 2004; Tallis, 2005).

Si no intentamos descifrar los posibles orígenes del problema sin tener en cuenta la singularidad
de cada caso y la particularidad de cada historia, corremos el riesgo de clasificar y tratar a todos
los niños y las niñas que presenten un mismo síntoma por igual, confundiendo consecuencias
observables con múltiples causas que subyacen a un malestar (Untoiglich et al., 2013).

Y en relación al TDAH, pero que también aplica a muchas otras situaciones, dice Celia Iriart que:
"una nueva subjetividad emerge cuando se identifica al niño inquieto y/o distraído como portador
de un trastorno, ya no como un niño travieso, o con necesidades diferentes, o que está llamando
la atención sobre situaciones que lo afectan. Las relaciones sociales se transforman y el niño pasa
a ser etiquetado como un niño con una discapacidad para el aprendizaje o la sociabilidad. Esto es
internalizado por el niño, la familia, los amigos y los maestros, creándose así una nueva identidad
en torno al padecimiento. A su vez, la existencia de grupos informales y de asociaciones de
pacientes o familiares con el trastorno posibilita nuevas formas de sociabilidad que están
determinadas por el padecimiento, de ahí que las denominemos biosociabilidades (Iriart & Iglesias
Ríos, 2012).

¿Cuándo hacemos hipótesis diagnósticas, pensamos niños o síndromes? ¿Sujetos o cerebros?

Nuestro desafío no es ponerle un nombre a lo que le pasa a ese niño o a esa niña. Si bien forma
parte de nuestra tarea como parte del recorrido elaborar un diagnóstico adecuado e intentar
establecer las distintas situaciones que subyacen a ese problema en el desarrollo, seguramente
una buena aplicación de celular, ingresando los síntomas que el paciente presenta, podría
arrojarnos el nombre del síndrome, más rápido y eficientemente que muchos de nosotros/as.
Pero debemos ser muy cautos y evitar poner livianamente por delante del sufrimiento de un niño
o una niña un nombre, una etiqueta. Con esto no estamos diciendo que nunca hay que poner
nombres, ni hacer diagnósticos. Decimos que es un acto de suma responsabilidad, y como tal,
tenemos que ser muy conscientes del impacto que tienen los diagnósticos en la vida de los niños y
niñas, dado que muchas veces en base a estos, se realizan pronósticos infundados que en
ocasiones se convierten en profecías autocumplidas. Diagnósticos que por lo general, sólo refieren
a un aspecto de ese niño/a, invisibilizando otros procesos tan determinantes en su vida que
también hacen a su problema en el desarrollo.

Debemos enfatizar que la identidad de un niño no se reduce a su padecimiento, como ocurre al

nombrarlo equiparando su condición a su persona (es un TDAH, es un TEA, etc.). Dice Juan Vasen
(2012, p155) que "no hay duda de que un buen diagnóstico alivia muchas incertidumbres y puede
aclarar las lógicas que subtienden una situación sufriente. Pero oscurece cuando descarrila y
queda reducido a una técnica clasificatoria que tiende a convertir lo histórico y situacional en algo
que simplemente es. Esta tendencia tecnocrática a objetivar suele recortar un existente
desgajándolo de la trama de relaciones en que surge. Y lo que se gana en tiempo se pierde en
complejidad"(...) "Se es un trastorno, pues ya ni siquiera se lo padece. El padecimiento se borra,
rápido, muy rápido en favor de un nombre que queda inscripto".

Cuando se es un trastorno, en nuestra sociedad, hay mucho de su futuro que ya está escrito, que
está predicho, porque "los chicos que tienen el síndrome X son de determinada manera, o les pasa
tal o cual cosa". Siempre. O "pueden hacer esto pero no pueden hacer lo otro". O "nunca hablan,
o nunca caminan, o nunca aprenden". Siempre en plural. Esta generalización arroja por la borda
toda posibilidad de modificar su supuesto destino biológicamente preestablecido.

A los niños y niñas les pasan muchas más cosas que la generalidad que nos muestra una etiqueta
determinada. En su subjetividad operan las fantasías y los miedos del entorno ante las dificultades
que presentan y ante el diagnóstico. Operan las expectativas de lo que suponen los otros que va a
poder hacer y ser, y lo que no. Opera la mirada de sus padres/madres y de la sociedad ante el
niño/a que es distinto al deseado y al modelo socialmente impuesto.

Norma Filidoro (2012, p218) define al Pensamiento Sindrómico como aquel a partir del cual se
produce esa operación de nombrar al otro de manera de dejarlo capturado en una imagen y una
práctica social. Emerge del modelo de relaciones biunívocas en el que cada fenómeno tiene su
causa que lo explica. Actúa imponiendo respuestas que impiden la formulación de toda y
cualquier pregunta.

A modo de ejemplo, plantea la siguiente situación: "X niño, que tiene Síndrome de Down, no
aprende el sistema de numeración". El pensamiento sindrómico nos lleva a afirmar que: "X niño no
aprende el sistema de numeración porque tiene Síndrome de Down". En cambio, si en lugar de
hacer tal afirmación, nos preguntamos: "¿Por qué X niño, que tiene Síndrome de Down, no
aprende el sistema de numeración?", estamos pensando en términos de niños/as en lugar de
hacerlo en términos de síndromes.
Para pensar en términos de niños/as en lugar de síndromes, es necesario pensar en términos de
complejidad, lo cual requiere una reorganización de todo el pensamiento, que produce efectos en
la mirada, y, por lo tanto, en aquello que es mirado.

Y continúa diciendo: "Esto implica abandonar el modelo de pensamiento relacional en el que lo

fenoménico se nos presenta a la manera de un dato que puede ser clasificado y ordenado por su
correspondencia con una causa."(…)"Se trata de un pensamiento en el que la naturaleza biológica
del déficit (que de ninguna manera podemos ni debemos negar ni reducir a lo discursivo) torna
invisibles los procesos subjetivos y socio-culturales que han intervenido en la vida de esos niños,
de donde se confiere al síndrome de Down, toda la responsabilidad por las dificultades que se
encuentran en su desarrollo y en su educación", siguiendo el Modelo Genoma-Fenotipo.

A su vez, también implica "pensar en términos de dimensiones: esto es concebir nuestro recorte
de la realidad a la manera de una unidad heterogénea, como un sistema compuesto por
elementos que no son separables, que no pueden pensarse independientemente unos de otros,
que no pueden estudiarse en forma aislada."(…)"Ubica al genotipo y a la experiencia como
dimensiones de un mismo nivel lógico."

Y en relación a los diagnósticos y etiquetas, sostiene que "el Síndrome de Down, o la parálisis
cerebral o la hipoacusia, ¿no aluden acaso a un único aspecto -y por lo tanto parcial y aislado- del
niño por quien nos consultan? Esos nombres, ¿no refieren exclusivamente al orden de la
estructura biológica?". De modo que, en relación al diagnóstico "cuando ese nombre lo/la explica,
deviene etiqueta… Deviene etiqueta porque tanto y tan bien lo/la explica… tan profunda y
acabadamente, que termina perdiéndose (nos) en un nombre que sin ser el suyo lo/la define
desde el otro y para el otro, que en ese acto se arroga el saber/poder de una respuesta en el lugar
donde debería abrirse una pregunta".

Y aclara que "pensar en términos de Complejidad nos previene de considerar de modo

independiente cada uno de los aspectos particulares de un fenómeno. Ninguna de las dimensiones
pensada de manera aislada puede ser ubicada en el lugar de causa. La causa, en todo caso, se
encuentra en el funcionamiento del sistema en su totalidad" (Filidoro, 2012).

Si logramos dejar de lado el modelo relacional (que sigue una lógica causa -efecto lineal) como
estrategia para abordar los problemas en el desarrollo, si evitamos que una dimensión de la vida
de ese niño/a prevalezca por sobre otras, y lo reemplazamos por el modelo de la complejidad
como estrategia para pensar estos problemas, necesariamente debemos recurrir al trabajo
interdisciplinario para su abordaje.

6- Plan de acción

De esta manera, llegamos al último punto del abordaje pediátrico inicial, que es el armado de un
plan de acción en base a los hallazgos obtenidos en los pasos previos, a lo que hemos planteado
como problema, a las preguntas que se nos hayan generado, y a nuestras primeras hipótesis
diagnósticas.
El armado de este plan de acción es absolutamente artesanal, dado que tanto la estrategia
diagnóstica (en cuanto a los estudios y a las interconsultas a realizar) como las intervenciones que
se van a llevar a cabo, deben ser individualizadas, analizadas caso por caso, adecuadas a los
recursos disponibles en cada lugar, a la vez que deben respetar los saberes, las creencias y la
cultura de cada familia, de su entorno social cercano y de su comunidad

Es importante tener en cuenta que debemos iniciar lo más precozmente posible intervenciones
adecuadas, incluso antes de concluir el proceso diagnóstico, dado que en ocasiones esta etapa
puede demorar mucho tiempo, y que muchas veces no modifica sustancialmente el enfoque
terapéutico inicial. Se deben promover los distintos factores facilitadores del desarrollo, así como
también ubicar y trabajar sobre los factores obstaculizadores, apelando al armado de redes de
apoyo familiares y comunitarias.

Interdisciplina

Los y las profesionales de las distintas disciplinas involucradas en la atención de niños y niñas con
obstáculos en su desarrollo, en nuestra práctica clínica, realizamos un recorte de la realidad
determinado por nuestra formación, la cual define nuestro campo de trabajo.

Los conocimientos que las diferentes comunidades de práctica producen, así como las
clasificaciones nosológicas que ellas definen –donde su clínica se sostiene y sustenta- se enmarcan
dentro de los límites del paradigma que la propia disciplina establece.

La realidad es que nadie ve más allá de lo que conoce. Y dada la complejidad que revisten los
problemas en el desarrollo infantil, en el intento por pensar de la forma más integral posible lo
que le puede estar pasando a ese niño/a y su familia, resulta primordial recurrir a la interdisciplina.
Interdisciplina que no implica sumar miradas y a partir de allí, intentar construir el todo. Sino más
bien que a partir del intercambio producto de este encuentro, podamos pensar y ver más allá de
nuestros ojos y considerar aquello que no estamos capacitados o habituados a ver, y que al no
poder reconocer no hay manera de que nos haga pregunta.

A su vez, esto genera que con el tiempo, podamos ir ampliando la mirada e ir incorporando
conceptos y formas pensar de otros campos, y así, ir enriqueciendo nuestra propia clínica.

Sostiene Alicia Stolkiner (1987) que "la interdisciplina nace, para ser exactos, de la incontrolable
indisciplina de los problemas que se nos presentan actualmente. De la dificultad de encasillarlos.
Los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan
lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones, imbricadas con cuerpos conceptuales
diversos".

Y al respecto, Denise Najmanovich (2015) concluye que “sólo al reconocer que ninguna
perspectiva particular puede ser completa, al aceptar la necesidad del vacío y de la incertidumbre,
podremos participar de un encuentro dialógico en el que se produzca una fertilización cruzada, en
el que podamos nutrirnos en el intercambio. La interdisciplina es el diálogo entre diferentes,
manteniendo y disfrutando el poder creativo de la diferencia, enriqueciéndonos con ella. El cultivo
de esta práctica implica el abandono del totalitarismo monológico, de la creencia en que una
disciplina puede recubrir completamente un objeto que le es propio, que existe un solo método de
interrogación”.

Dicho esto, y al asumir como necesario el ejercicio de una clínica interdisciplinaria en relación a los
problemas del desarrollo, en esta instancia, el/la pediatra debe determinar con profesionales de
qué disciplina va a compartir la evaluación del paciente.

A su vez, también debe considerar que hacia el interior de cada una de las distintas disciplinas
involucradas en la atención de niños y niñas con problemas en el desarrollo existen profesionales
cuyas prácticas se enmarcan en distintas corrientes, con marcos teóricos diferentes, que pueden
ser coincidentes o no con la nuestra y con la del resto de los integrantes del equipo
interdisciplinario en ciernes. Por lo tanto, los y las pediatras tenemos un rol fundamental a la hora
de pensar la conformación del equipo y luego, para amalgamar e integrar las distintas miradas.

Así, en esta instancia, por un lado podemos apelar a ciertas especialidades médicas que nos van a
permitir profundizar el estudio ante la sospecha específica de la existencia de una condición de
base orgánica subyacente (problemas neurológicos, enfermedades metabólicas, síndromes
genéticos). Y por otro lado, compartir el abordaje con profesionales de disciplinas del área "psi",
podrá propiciar un intercambio que nos va a permitir construir algunas posibles respuestas en
relación a lo subjetivo, y a cómo se están dando ciertos procesos (sociales, de apropiación del
lenguaje, psicomotores, emocionales, de aprendizaje).

Las distintas especialidades nos ofrecen diferentes miradas y formas de abordar una problemática
determinada. Es importante que todas ellas consideren al niño/a en forma integral, y que no
hagan foco sólo en el déficit. Se debe evitar la fragmentación del niño/a -que cada profesional
mire y trabaje exclusivamente sobre el aspecto que le compete- según su especificidad.

El trabajo interdisciplinario no necesariamente implica que muchos profesionales tengan contacto

directo con el niño/a. Cuando los distintos profesionales se ponen en la órbita del niño/a y su
familia -y no al revés-, cuando existe la posibilidad de conformar un equipo que trabaje en función
de un niño o una niña, en ocasiones la interconsulta puede realizarse sin la necesidad de que cada
especialista evalúe al niño/a en cuestión.

Algunas de las disciplinas con competencia en problemas del desarrollo con las que
potencialmente podríamos interconsultar son: fonoaudiología, estimulación temprana,
psicomotricidad, kinesiología, psicoanálisis, psicología, psicopedagogía, terapia ocupacional,
musicoterapia, audiología y trabajo social. Y dentro de las especialidades médicas: especialista en
desarrollo infantil, psiquiatría, neurología, genética clínica, especialista en enfermedades
metabólicas, neuroortopedia, oftalmología, otorrinolaringología, toxicología, dermatología, entre
otras.

Pero muchas veces ocurre que no es posible contar con algunos profesionales para realizar las
evaluaciones que se consideran necesarias, ya sea por encontrarse en sitios alejados de las
grandes ciudades o cuando por cuestiones inherentes al sistema se trabaja en condiciones
adversas, entre otros motivos. En estas circunstancias, es importante en la medida de lo posible,
intentar establecer contacto con al menos un profesional con quien, desde un saber
complementario, se pueda pensar en forma conjunta lo que le puede estar pasando a ese niño/a.
Y ante la sospecha de algún problema específico que requiera necesariamente la evaluación de
alguna especialidad determinada, habrá que gestionar una derivación para su valoración.

Estudios complementarios

Respecto a los estudios complementarios, su realización también debe ser específica,

individualizada, y adecuada a las distintas situaciones clínicas y al recurso disponible.

En circunstancias en las cuales el lenguaje está comprometido, además de las evaluaciones clínicas
correspondientes, se sugiere la realización de una evaluación audiológica, con un método
adecuado según la edad y posibilidad de colaboración del paciente, para descartar algún grado de
hipoacusia asociado. Así como también se recomienda descartar afectación sensorial (visión y
audición) en los niños que tengan dificultades en la interacción social, de la conducta, de la
coordinación visomotora, cognitivas o retraso global del desarrollo.

Si existe algún hallazgo al examen neurológico, lesiones en piel que orienten a determinados
síndromes neurocutáneos, o en niños con retraso global del desarrollo la realización de estudios
de neuroimágenes (resonancia nuclear magnética preferentemente) estaría indicada, además de
una evaluación neurológica.

Según las características medioambientales tanto de la vivienda como de la zona donde los
niños/as transcurren muchas de sus horas y del trabajo de los padres, en ocasiones es necesaria la
búsqueda de tóxicos (metales pesados, agrotóxicos, etc.), además de –idealmente- la evaluación
por un toxicólogo.

La realización de estudios metabólicos en forma rutinaria no está recomendada dado su bajo

rendimiento. Se justifica su realización en niños que no hayan realizado pesquisa neonatal, cuando
haya consanguinidad, historia familiar compatible o signos clínicos sugestivos de algún problema
específico (organomegalias, dismorfias, descompensación episódica).

En cuanto a estudios citogenéticos, se deberán realizar, idealmente previa evaluación por

genetista clínico, en aquellas situaciones en las cuales existan problemas del desarrollo asociados a
dismorfias y en los casos de niños con retraso global del desarrollo o con fenotipos conductuales
graves aún en ausencia de dismorfias (Lejarraga, 2004).

Otros aspectos relevantes de la función pediátrica

Para llevar a cabo todas estas acciones, es sumamente importante manejar bien los tiempos y las
formas. El momento y la manera en que se comunica la necesidad de realizar ciertas
interconsultas y estudios complementarios son muy relevantes. Y por supuesto esto también
aplica cuando debemos compartir con los padres y madres cuestiones relativas al
problema/diagnóstico que presenta su hijo/a.

Para comunicar adecuadamente estos aspectos se debe disponer de tiempo y de un lugar

apropiado, sin interrupciones. Debemos considerar lo que conocen las familias sobre el tema, así
como también lo que quieren saber y lo que no, utilizar un lenguaje sencillo y adecuado, y evitar
tecnicismos. Tenemos que estar dispuestos a dar apoyo y contención a las familias en ese
momento tan delicado, demostrar que estamos de su lado, dispuestos a acompañarlos, y siempre
plantear una serie de acciones que les permitan visualizar un horizonte de esperanza (García Díaz,
2006).

Los y las pediatras debemos estar atentos también a la prevención y al manejo de complicaciones
y/o comorbilidades frecuentemente asociadas como problemas en la alimentación, déficit
nutricional, constipación, dolor, problemas ortopédicos, alteraciones del tono muscular,
convulsiones, caries, dificultades en el sueño, trastornos deglutorios, etc.

Es fundamental que el trabajo interdisciplinario sea coordinado, actuando todos los profesionales
en un mismo sentido y en forma articulada con los y las integrantes de la institución educativa a la
que concurre el niño/a, quienes se constituyen en parte esencial del equipo de trabajo, dado que
allí el niño/a no sólo va a aprender, sino también es el ámbito en el cual establece importantes
lazos sociales y donde se instituye en gran medida su subjetividad.

El sostén emocional de las familias en este difícil momento, la forma de comunicar, y el

acompañamiento a lo largo del tiempo se constituyen en factores claves de la función pediátrica,
que entre otras cuestiones, determinan en alguna medida la evolución y el pronóstico de ese
niño/a, ya que el abordaje de estas problemáticas debe involucrar necesariamente a las familias,
con quienes debemos trabajar en tandem.

El rol de la familia es determinante y cumple un papel primordial como parte del plan de
intervenciones que se llevan a cabo con niños y niñas con desafíos en su desarrollo. En la calidad y
en lo intensivo de los encuentros intrafamiliares se juega en gran medida la posibilidad de que el
curso de su desarrollo cambie. Por esto, tanto los y las pediatras como el resto de los y las
profesionales que trabajan con el niño/a y la familia debemos promover que los/las cuidadores/as
primarios/as se involucren activamente, guiándolos/las y proporcionándoles las herramientas
necesarias para que en lo cotidiano puedan llevar a cabo acciones adecuadas en este sentido,
estableciendo en forma conjunta objetivos específicos.

El establecimiento de un vínculo de transferencia de la familia con los y las profesionales que

conforman el equipo es fundamental.

Es importante también considerar y visibilizar la situación de los hermanos del niño/a en cuestión,
quienes muchas veces padecen las consecuencias de la concentración de miradas y atención en el/
niño/a con dificultades, en detrimento de ellos/as, además de presentar mayor riesgo de
presentar ellos/as mismos problemas en su desarrollo.
Para finalizar, hay determinadas acciones generales pediátricas de promoción y prevención que
sugerimos realizar, que redundan en beneficios tanto para nuestro/a paciente como para el resto
de la familia:

- Acompañar los vínculos primarios del niño/a con los adultos significativos.

- Promover la lactancia materna en niños/a pequeños.

- Movilizar elementos protectores. Establecer redes sociales de contención para el niño/a y su

familia. Destacar aspectos positivos, fortalezas del niño/a. Fomentar la autoestima.

- Promover la generación de espacios de juego y disfrute entre el niño/a y adultos/as significativos.

- Estimular la circulación de la palabra en el hogar. Promover la lectura desde edades tempranas.

- Fomentar la educación inclusiva con las configuraciones de apoyo que resulten adecuadas en
cada caso, recordando que cuánto más la escuela se haga cargo de la educación del alumno/a,
mejor.

- Adecuar el ambiente familiar al momento evolutivo del niño/a. Evitar el uso de pantallas en
niños/as pequeños/as, y regular su utilización en niños/as más grandes.

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