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INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está Afiliado Nueva EPS

AFP a la que está Afiliado Porvenir

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Còdigo de la actividad Económica de la Sede Principal 5421001

Construcción de carreteras y vías de ferrocarril, incluye la construcción,

Nombre de la actividad Económica de la Sede Principal conservación y reparación de carreteras, calles y otras vías, puentes y viaductos,
túneles, líneas de ferrocarril y de metro, pistas de aeropuertos.
Tipo de Vinculador Laboral
Empleador
Tipo de Identificación Nombre o Razón Social
N.I.T 901661949 CONSORCIO SAN JUSTO
Dirección Teléfono Fax
CRA 48 # 48 SUR 75 OFICINA 163 CEN 4483012 0000000

Correo Electrónico
sst@intramaq.co
Departamento Municipio Zona
Antioquia ENVIGADO Urbana

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR: MANO DE OBRA

Còdigo Actividad Económica 5429001
Construcción de otras obras de ingeniería civil, incluye la construcción,
conservación y reparación de instalaciones industriales (excepto edificios) como
Descripcìon Actividad Econòmica refinerías, fábricas de productos químicos, vías de navegación, obras portuarias y
fluviales, puertos deportivos, instalaciones deportivas o de esparcimiento,
esclusas, represas y diques, subdivisión de terrenos con mejora.
Dirección Teléfono Fax

CRA 48 N 48SUR 75 4483012 0

Departamento Municipio Zona

ANTIOQUIA ENVIGADO Rural

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

Tipo de Vinculación
Planta
Primer Apellido Segundo Apellido
JARAMILLO GONZALEZ
Nombres
DINA LUZ
Identificación Fecha de Nacimiento Sexo
C.C. 1067282659 12/12/1986 F
Dirección Domicilio Teléfono Domicilio Fax Domicilio

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CRA 2 CL1-400 P 3146926248
Departamento Ciudad
Córdoba SAHAGUN
Zona Cargo
Rural AYUDANTE DE OBRA
Ocupación Habitual Tiempo de Ocupación Habitual al Momento del Accidente
Obreros de obras públicas y mantenimiento: carreteras, 0 Meses, 16 Dias
presas y obras similares
Fecha de Ingreso a la Empresa Salario u Honorarios (mensual) Jornada de Trabajo Habitual
01/02/2022 1160000 Mixto

III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

Departamento de Ocurrencia Municipio de Ocurrencia Zona
Córdoba SAHAGUN Rural
Fecha y Hora del Accidente
16/02/2023 4:52:00 PM
Tiempo Laborado Antes del Accidente Jornada en la que Sucede
2 Horas, 52 Minutos Normal
¿Estaba Realizando su Labor Habitual? Labor realizada
SI
Tipo de Accidente
Propios del trabajo
El Accidente genero Muerte
NO
Lugar donde Ocurrio el accidente
Dentro de la Empresa
Sitio de Ocurrencia
PARQUEADEROS O AREAS DE CIRCULACION VEHI
Tipo de Lesión
GOLPE O CONTUSION O APLASTAMIENTO
Parte del Cuerpo Aparentemente Afectada
MANOS
Agente del Accidente
HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
Mecanismo o Forma del Accidente
PISADAS, CHOQUES O GOLPES

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Observaciones
JORNADA LABORAL: 14+00---22+00

EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA : en su labor ,en pr 28 +300 via que va de planta rica hasta la y , un tracto camion paso cerca de ella cuando
se disponia a cambiar la paleta de pare a siga , , el viento que se genera hace que la paleta golpe la mano izquierda contra el poste de la caseta
(que los protegen del sol )presenta dolor y inflamacion nriyit garatejo
Cargo: controlador vial
Tel. Casa: no
Tel. Movil: 3146926248
Tel. Empresa: 3152874004
Tel. Otro: no
Reportado por: gabriela santa cruz // lider hse
El dia jueves 16 de febrero del 2023, siendo las 4:50 pm la señora Dina Luz Jaramillo, controladora vial , se encontraba realizando sus labores de
pare y siga en el PR28+300 en la via Planeta Rica hacía la Y. La colaboradora reporta que cuando iba a realizar el cambia con la paleta de siga a
pare, un tractocamión que ese acercaba a alta velocida, no respeto el pare, genero una fuerza aerodinamica muy fuerte que ocasiono que la paleta
le golpera la mano izquierda contra el poste de la caseta. La colaboradora se dirige al centro medio de publo nuevo donde le otorgan 3 dias de
incapacidad-
Personas que Presenciaron el Accidente

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 Nombre Identificación Cargo
Lorena Isabel Pitalua Ramos 1003361400 Controladora Vial

Persona Responsable del Informe

Nombre Identificación Cargo
LUISA CASTRO 43625156 N/A
Fecha de Diligenciamiento del Informe del Accidente
18/02/2023 3:53:33 PM

El presente documento fue expedido desde el portal de Internet de Colmena Seguros, el día 2/18/2023 3:53:41 PM. Las operaciones realizadas a través de
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