EVOLUCION DE CURACIONES Y ESCARAS

Usuario que elabora: BERTHA BEATRIZ MONTAÑO HURTADO Registro: 29673858

Fecha de Atención: 2023-01-21 Hora: 10:45 No.Habilitación IPS: 760010668803

Servicio: PACIENTES EN ATENCION DOMICILIARIA Página: 1 de 3 Ref: 34341

IPS 815.005.074-4

Entidad: EMSSPGPPAL Edad: 71 Años 0 mes Municipio: - X -

Identificación: 16249221 Sexo: Femenino Fecha Nac.: 1951-12-30
Nombres: ALFONSO DE JESUS Dirección: Calle 38 Carrera 10 17 Teléfono: 3185543729
Apellidos: MORENO TABORDA
Tipo de Consulta:Presencial Fecha/Hora Intervención: 2023-01-21 10:45

DIAGNOSTICOS
L97X Principal ÚLCERA DEL MIEMBRO INFERIOR, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE Impresión Diagnóstica

SIGNOS VITALES
TA: FC: FR: Temp °C Peso Talla IMC Satu.Oxigeno
120/80 80 16 36.0 1.00 1 10000 - Obeso: Tipo III 99%

CARACTERISTICAS DE LA HERIDA
ESCALA DEL DOLOR: 0 - CERO

- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5

Localización MIEMBRO INFERIOR DERECHO

- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5

Clasificación Vascular - - - -

DIMENSIONES
- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5
Largo 30 CM
Ancho 20 CM
Profundidad
Diámetro 50 CM

BASE DE LA HERIDA
- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5
Túnel
Cavitada
Fístulada
Plana X
Socavada

LECHO DE LA HERIDA
- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5
Epitelial 55%
Granulado 45%
Esfacelo
Necróticos
Hipergranulaci
ón
Fibrina

BORDES
- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5
Adheridos X
No Adheridos
Irregulares
Regulares X

Ref: 8839cdf0d59d7b50 Impreso: 2023-01-23 Página 1 de 3

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Usuario que elabora: BERTHA BEATRIZ MONTAÑO HURTADO Registro: 29673858

Fecha de Atención: 2023-01-21 Hora: 10:45 No.Habilitación IPS: 760010668803

Servicio: PACIENTES EN ATENCION DOMICILIARIA Página: 2 de 3 Ref: 34341

IPS 815.005.074-4

Entidad: EMSSPGPPAL Edad: 71 Años 0 mes Municipio: - X -

Identificación: 16249221 Sexo: Femenino Fecha Nac.: 1951-12-30
Nombres: ALFONSO DE JESUS Dirección: Calle 38 Carrera 10 17 Teléfono: 3185543729
Apellidos: MORENO TABORDA
Tipo de Consulta:Presencial Fecha/Hora Intervención: 2023-01-21 10:45

PIEL PERILESIONAL
- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5
Integra
Macerada X
Engrosada
Enrojecida
Edema
Ocre
Hiperqueratosi
s

TIPO DE EXUDADO
- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5
Seroso X
Purulento
Sanguinolento
Hemático
Serohemático
Fétido

CANTIDAD DE EXUDADO
- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5
Nulo
Escaso
Moderado
Abundante X

OLOR
- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5
Ausente X
Fétido

SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL

- HERIDA 1 HERIDA 2 HERIDA 3 HERIDA 4 HERIDA 5
Calor
Eritema
Dolor
Edema
Ninguno X

INSUMOS UTILIZADOS
Descripción Cantidad
GORRO 1
BATA 1
TAPABOCAS 1
GUANTES LIMPIOS 1
GUANTES ESTERILES 1
GASAS ESTERILES 1
SOLUCION SALINA 50 ML
CINTA ADHESIVA FRAGMENTO
CUTIMED SORBAC FRAGMENTO
APOSITO SECUNDARIO FRAGMENTO

METAS
CONTROL DEL EXUDADO Y LOGRAR CICATRIZACION SATISFACTORIA Y COMPLICACIONES DE LA LESION.

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Usuario que elabora: BERTHA BEATRIZ MONTAÑO HURTADO Registro: 29673858

Fecha de Atención: 2023-01-21 Hora: 10:45 No.Habilitación IPS: 760010668803

Servicio: PACIENTES EN ATENCION DOMICILIARIA Página: 3 de 3 Ref: 34341

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Entidad: EMSSPGPPAL Edad: 71 Años 0 mes Municipio: - X -

Identificación: 16249221 Sexo: Femenino Fecha Nac.: 1951-12-30
Nombres: ALFONSO DE JESUS Dirección: Calle 38 Carrera 10 17 Teléfono: 3185543729
Apellidos: MORENO TABORDA
Tipo de Consulta:Presencial Fecha/Hora Intervención: 2023-01-21 10:45

NOTAS DE ENFERMERIA
ENCUENTRO PACIENTE MASCULINO, DE 70 AÑOS, QUIEN DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS CON MARCHA ANTIÁLGICA, GRADO DE MOVILIDAD ETAPA 1A. PACIENTE EN CASA, SOLO,
PACIENTE QUE TIENE POBRE RED APOYO, CON ULCERA VASCULAR EN MID DE 30 CM DE LARGO * 20 CM DE ANCHO, PIEL PERILESIONAL MACERADA, BORDES DE LA HERIDA REGULARES
ADHERIDOS, EXUDADO SEROSO ABUNDANTE, LESIÓN LEJOS DE LA ZONA DE ELIMINACIÓN, LECHO DE LA HERIDA 45% TEJIDO DE GRANULACIÓN, 55% TEJIDO DE EPITELIZACION
PACIENTE QUE POR LA EXTENSION DE SUS HERIDAS, CLASIFICA PARA PACIENTE MULTIULCERADO

SE REALIZA CURACIÓN CON TÉCNICA ASEPTICA SE IRRIGA CON SSN 0.9% SE DEJA ACTUAR POR 10 MINUTOS PARA DESCONTAMINACIÓN E HIDRATACIÓN DE HERIDAS PREPARA EL
LECHO PARA LA CICATRIZACIÓN SE SECAN LOS BORDES SE DEJA EN LECHO DE LA HERIDA ESTÁ RECUBIERTO CON UN DERIVADO DE ÁCIDOS GRASOS (DACC) LO QUE LO HACE UN
APÓSITO CON FUERTES PROPIEDADES HIDROFÓBICAS. LAS BACTERIAS EN LA HERIDA SE ADHIEREN DE FORMA IRREVERSIBLE AL APÓSITO CUANDO ENTRAN EN CONTACTO CON SUS
FIBRAS HIDROFÓBICAS EN EL AMBIENTE HÚMEDO DE LA HERIDASE CUBRE CON APÓSITO SECUNDARIO COMPRESA PARA LA ABSORCIÓN DEL EXUDADO MAS VENDAJE ELÁSTICO SE FIJA
CON CINTA ADHESIVA.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR DOMINIO:

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA
RIESGO DE IMPOTENCIA
PROCESOS FAMILIARES DISFUNCIONALES
RIESGO DE SOLEDAD
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA

SE DA EDUCACIÓN SOBRE EL CUIDADO DE LA PIEL ES IMPORTANTE MANTENER UNA ALIMENTACIÓN BALANCEADA O EN SU CASO LA DIETA QUE SU MÉDICO LE HAYA INDICADO. LOS
SUPLEMENTOS DE VITAMINA C, CONTRIBUYEN A UNA MEJOR CICATRIZACIÓN. DEBE EVITAR TRACCIONES FUERTES O GOLPES SOBRE LA HERIDA; POR LO TANTO NO DEBERÁ HACER
ESFUERZOS CON LAS PARTES DEL CUERPO EN LAS QUE SE ENCUENTRA LA HERIDA. TENER EN CUENTA SIGNOS DE ALARMA EN HERIDA. SIGNOS DE INFECCIÓN COMO: AUMENTO DEL
CALOR, DOLOR EXCESIVO, AUMENTO DE LA DUREZA EN LA ZONA, SALIDA DE PUS POR LA HERIDA (LÍQUIDO ESPESO, VERDE-AMARILLENTO Y MALOLIENTE). PROBLEMAS DE
CIRCULACIÓN: PIEL CON COLORACIÓN BLANQUECINA- VIOLÁCEA, FRÍA Y CON PÉRDIDA DE SENSIBILIDAD EN DEDOS DE LAS MANOS O PIES. FIEBRE (MAYOR DE 38ºC).

FIRMA: BERTHA BEATRIZ MONTAÑO HURTADO

R.M.: 29673858
Esta firma digital está bajo el DECRETO 2364 DE 2012

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