sanitas Primera Alencion (emergencia) () (mimes Gee as) Nombre o razon secel Continuaciénde Tratamiento (7) RUC Nodesolicitudde ‘Atencion médica eccion Dato Proms ‘pelidos y rombres (mE nee Se Fechs de nacimento ‘ON Fax | Donia PEED Enns ‘Cause del accidente ‘Acto inseguro {| _ Condicin insegura _) targe ugar det accigente a Ga aba olabornabivst SiC] NoT) Hors exrae( Fecha deTacdene Fore TS COE BE TURnIe BST Caton EP Guimens Mates MeialesC] ——_Eleticos )_Heramient vidio F] —scaleras C) mama ores: 5 ‘Tesoro danoraerdo Amputacien [_] Pérdidadeveion () Frectura Tipo de eases Quemacura [") Blecirocucion —) Luxacion Golpes [) aides F) ntorcacsn —} Sobre eetuerzo_[] Respadura [") Lesionesmutples (] Contusie cones Quonasuas [) Arapamienls [| Alropelanintos [) Oud Laceracion [7] Emenenamien) Masts tos: ates Gl arpa ateciadas Dedos Mano] Braco pe abera F_Terco OI Piorma CJops,] ues ‘Apehdos y nombres dal apomaNe rae “Firma det reponanie ‘Nombre al cero asstencial Fecha de alenoon Tare Sa ISS TEA or oF Tar Da ETT 1 7arsat ——Fapaandbv anions] — Aa] | resaanr Sy Oeeenectn' (Actress) mene [} | Sore cuarol] Sow TEESTST TVs Hossaien Teas Tso [Fecha Especiaiidad Frocedimienio, Ree RAFTS ADRS WT We Tos —] Tae Tes Cle Rea ata TCS — Ear pias eT ag ocor ——PEpweer acne Fronanios Teas aeration tore papier 2) naw Incapacactergra!__ reap permwere] Teas eA ISORIS | ERS Stine ia y soo del miioo tae Esta cha debe ser llanads folly corectamente, con leva legible [ipronia) en todas sus seecion ors responsables respectives PARKLA CLNICA (COPIAROSADArs SET Nees Sanitas ‘Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo No. Nodesolictudde Primera Atencién emergencis)) ContinuaciondeTratemiento (] Nodesolctudde Nombre o azar soa) ‘recon Dae Previa Depariamenie Tene TPES Ree esas ‘pelos y nombres Fecha ce nacmierto| DN eee aR Tetons Tage Tika de aba PERE neron usa del acodone ugar delaecicerte ‘Acto inseguro (} _ Condicén insegure Eniabornabitual SD] NoL] Horas exes] Fecha del acedenie Tara ‘Tea STS TREATS FIRRTE CERES 6 TESST Calor C) Qumices C) waders (| Metales(] —Eecricos 5} Herramionta vidrio F) —Escaleres C} manual (1) oves: Fi Teriove Sano retendo ‘Amputacién [_] Pérddedevision C) Fracusa | Too aT 2 cuuraare | Chere” once F| Golpes Caldas C) ntenicacion Oo ‘Sobre esfverzo Raspadura Lesionesmittiples [7] Contusién| Sones Giemeaves ([] Armpanente C]-_ Avpehaiencs [JOrod Lacencon ( Enenerenins C] Mucte faa eer | Parias dol cuerpo aTosadas Dedos [] Mano) Cabeza} Tronco L) Owes CL ‘ApBIIGGSy oornbres del feporanie Carae Nombre del centro asstencal Fecha de alenoor TOTS I ES aT OAT oH TaaanS ‘Diagnasticore) TE 10 ‘Riencion Hospiaizacion ‘Ambulatono [| Anta TT Hospitalizacion Tnlervenoion quirurgica Oneervectn |") Reterenda [-) Muerie [| Seasso veto] akiwd CTT TEAS Vo provedron TeTzade FRE aa Epa FTE | Requiere medici oa acl Wimero de sesiones | Tipo de terapie. Tiempo ‘SC Ne equa Tatar quip | Capea el we REGIE Hsia BORER —] ETC eres nots Cy Tags 3 TaaRTOS ew CJ Rent [tao Incapacadtemporl_Iepasie pemaneie] SSS togniDdoARTOOSWTOSSSITET | ESpOCRCar stiett inna slo del méiotatete “Esta fcha debe ser Nenada folaly corectamente, con letra legible (imprenta] en Todas clones por los responsable respectvOs PARK EL EMPLEADOR ORIGINAL BLANCO