JORNADA DE DELIRIUM EN EL ANCIANO

Reunión del Grupo de Demencias de la SEGG

25-26 Marzo de 2010

PREVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA DEL

DELIRIUM DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN

María Teresa Vidán.

Servicio de Geriatría.

Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

• Delirium es un trastorno mental transitorio, trastorno de

atención
• Complicación muy frecuente en el paciente anciano:

– Prevalencia 11-45% durante la hospitalización

– 15-55 % en postoperatorio
– 70-87% en las unidades de cuidados intensivos
– 60 % en residencias
– > 80 % al final de la vida

Cole MG. Can Med Assoc J.

Inouye. J Gen Intern Med. 1998
Cole MG. Am J Geriatr Psychyatri 2004
Inouye . N Eng J Med 1998. 2006
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

• Se asocia con mal pronóstico a corto y largo plazo:

– Aumenta la morbilidad y mortalidad

– Provoca deterioro funcional

– Aumenta la institucionalización

– Incrementa el coste sanitario

• Con frecuencia infradiagnosticado:

– Naturaleza fluctuante

– Coexiste con demencia

– No valoración mental sistemática

Cole. Am J Geriatr Psychyatri 2004
Inouye . N Eng J Med 1998. 2006
Inouye. Arch Intern Med 2001
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

•Distintas intervenciones para su prevención:

–Cuidados de enfermería
–Valoración geriátrica general
–Intervención geriátrica en el postoperatorio de Fx
cadera
–Aizawa 2002
–Marcantonio 2001

–Intervenciones farmacológicas
Nagley. J Gerontol Nurs
Owens JF. Nurs Res 1982
Williams-Russo. JAGS 1992
Williams MA. Res Nurs Health
Siddiqui. Cochrane Review
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

HOSPITAL ELDER LIFE PROGRAM (HELP)

- Dirigida a pacientes de riesgo
-Distintas áreas de intervención
- Equipo multidisciplinar externo para su implantación

- Previene delirium y deterioro funcional durante la

hospitalización

Inouye JAGS 2000

Inouye. N Engl J Med 1999

-Es coste-efectiva
-Leslie DL. JAGS 2005
-Rizzo. Med Care 2001
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

Avances en investigación:
-evidencias sobre la prevención del delirium

Práctica clínica real:

- escasa implantación de protocolos de prevención y diagnóstico
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

Bradley E. Qual Saf Health Care 2006

Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

HIPOTESIS
Una intervención basada en las fortalezas del HELP
- dirigida a pacientes de riesgo (especialmente
vulnerables)
- con intervenciones específicas en distintas áreas

Pero:

- Incluida en la práctica clínica diaria

- Sin personal extra (probablemente simplificada)

Podría ser efectiva en la prevención del delirium durante la

hospitalización y más fácil de ser implementada en un
Sistema Público de Salud.
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

OBJETIVO

Analizar la efectividad de una intervención

multidisciplinaria, dirigida a pacientes de riesgo,
e integrada en la práctica clínica diaria, en la
reducción de la incidencia de delirium durante
la hospitalización.
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

METODOS
- Estudio Prospectivo Controlado
- 2 grupos:
- Pacientes ingresados en Geriatría= grupo de intervención (GI)
- Pacientes en dos servicios de Medicina Interna = GC
- Criterios de inclusión: >70 años, y con al menos uno de:
- Deterioro Cognitivo (MMS < 24)
- Alteración Visual (<20% test visión binocular cercana)
- Severidad de la enfermedad aguda (Apache >16)
- Deshidratación (urea/creat >40)

- Exclusión:
- Demencia severa o Afasia
- Coma o situación agónica
- Estancia esperada < 48h.
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
METODOS: INTERVENCION

- Medidas Generales:
- Sesiones de Educación para todo el personal de la unidad de
intervención.
- Poster con los principales factores de riesgo y cómo manejarlos
- Hojas recordatorio en el libro de enfermería

- Acciones Específicas en 7 áreas de riesgo:

- Orientación
- Percepción Sensorial
- Preservación de Sueño
- Movilización
- Hidratación
- Nutrición
- Revisión de Fármacos de riesgo
 PAUTAS DE PREVENCIÓN
DEL CUADRO CONFUSIONAL AGUDO
1.- Identifíquese ante el paciente

2.- Hable con el paciente cara a cara, con un tono de voz adecuado y un lenguaje claro y sencillo

3.- Escuche al paciente, a veces es lo más

importante
4.- Evite conversaciones inadecuadas ó cargadas de jerga médica.

5.- Si el paciente usa gafas ó audífonos, intente que

los utilice durante el día

6.- Reoriente al paciente siempre que tenga

ocasión
7.- Explique siempre cualquier cuidado ó técnica que se le vaya a realizar. No intente
imponerse al paciente ni discutir con él
8.- Intente ser flexible con las limitaciones y órdenes de tratamiento.
9.- Mantenga bien iluminada la habitación durante el día
y evite ruidos innecesarios
10.- Intente que el paciente no duerma durante el día.

11.-Estimule el autocuidado y la movilización

12.- Ajuste el horario de medicación, evitando dosis nocturna en la medida de

lo posible
13.- Tenga siempre presente los factores precipitantes mas habituales y fáciles de controlar: dolor,
fiebre, rao, retirada precoz de catéteres...
14.- Controle la ingesta, incluyendo los
líquidos
 Specific interventions Performance
• Orientation: (all the patients)
• Use of clocks and calendars in each room
Nurses team during the breakfast and toileting time
• Remember the patients: date, place, hospitalization reason each
day The geriatric nurse specialist
• Give to the family a letter explaining prevention measures and
stimulating their presence

• Sensorial perception (If needed)

• Review and remember the use of own glasses and amplifying Nurses
devices

• Sleep Preservation (in all patients)

Residents and nurses in the multidisciplinary daily clinical meeting
• Adequate drugs administration schedules (avoid treatments
during sleep time if possible) Auxiliary nurses team in the nocturnal turn
• Offer hot milk or chamomile tea before sleeping

• Mobilization (in all patients)

• Get up each day during admission Geriatricians give medical authorization in multidisciplinary session,
• Avoid continuous fluid therapy Nurses team after toileting
• Retire urinary catheter if possible
• Initiate mobilization at room and ward corridor and remember
the patient to do it each day
• Change position in bed each three hours if mobilization was not
possible
• Avoid physical restraints ( use only after asking medical
authorization and signature)
screened in the multidisciplinary session by residents and the geriatric
• Hydration (if urea/creatinine >40) nurse specialist.
• Administrate four water glasses a day (prescribed and scheduled
like a drug)
• Nutrition (if clinical or analytic malnutrition data) Screened in all included patients in the multidisciplinary session by
• Intake daily register residents and geriatricians
• Nutritional supplements administration Nurses team
•  
• Drug list review (in all patients)
• Avoid psychoactive and sedative drugs if possible, or at least
reduce dosage Geriatricians give medical authorization and modify the prescription order
• Retire drugs with anticholinergic effects in the multidisciplinary session,
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

METODOS

• Cuidados habituales:
Cuidados habituales en la planta de Medicina Interna
aportados por internistas, enfermería y apoyo
específico si es era preciso, vía i-c de nutricionistas,
rehabilitación, trabajador social….

Los miembros del equipo de intervención no

participaban en los cuidados de los enfermos del
GC
Delirium Prevention during hospitalization in Elderly People

CONTROL DE ADHERENCIA
- Registro diario de cada una de las actividadesde
intervención.
- La tasa de adherencia se calculó como el % de
acciones/días cumplidos en cada una de las siete áreas de
intervención.

OBJETIVO PRIMARIO : Incidencia de delirium:

testado diariamente en ambos grupos según los criterios
del CAM, por una becaria de investigación que no
participaba en la intervención

OBJETIVO SECUNDARIO: Deterioro Funcional durante la

hospitalización
Delirium Prevention during hospitalization in Elderly People

METODOS: ANALISIS DE EFICACIA

• Comparar la incidencia de delirium en GI y GC

• Comparar la incidencia de delirium en GI con una muestra
del GC pareada por edad, sexo y riesgo de CCA
• Comparar la incidencia de delirium en el Sº Geriatría en la
fase piloto pre-intervención con la incidencia post-
intervención
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos

METODOS

• Se realizó además un registro de variables

consideradas como indicadores de calidad:
• uso de catéteres
• uso de restricciones físicas
• Estancia prolongada en cama
• Movilización
• caídas
CARACTERISTICAS BASALES Grupo de Intrevención Grupo Control P value

n=170 n = 372
Edad, años* 85.9 ± 6 82.1 ± 6 <.001
Sexo femenino, n (%) 106 (62.4) 197 (53) .04
Vivían en su domicilio, n (%) 132 (77.2) 318 (85.7) .014
Número de enfermedades coexistentess* 2.6 ± 2.3 2.7 ± 2.7 .799
APACHE II score 11.7 ± 8.7 10.9 ± 4.1 .155
Dependencia en alguna de las AVD, n(%) 133 (78.8) 273 (73.4) .039
Marcha independiente‡ n (%) 60 (35) 190 (51) .001
Diagnóstico principal al ingreso, n (%)
Enfermedad infecciosa 73 (42.7) 159 (42.9) .99

Insuficiencia Cardíaca 38 (22.2) 76 (20.5) .71

MMS
Media 20.8 ± 6.7 21.8 ± 6.5 .039
<24 puntos 105 (62.5) 207 (55) .144

Alteración visual, n (%) 190 (64) 209 (56.5) .094

Alteración auditiva, n (%) 109 (64) 170 (45.9) .001
Deshidratación, n (%) 139 (81.3) 315 (85) .22
Alto riesgo de delirium 75 (44) 107 (29) .001
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos

Objetivo Primario: Incidencia de Delirium

Grupo GI 11.7 %
P= 0.045
Grupo Control 18.5%

Relative Risk Reduction: 37%

NNT: 15

DETERIORO FUNCIONAL 170 (45.5%) 372 (56.3%) 0.031

Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos

- Subanálisis en el grupo pareado:

GI: 11.3% GC: 21% p= 0.01

- Análisis comparativo Pre-post intervención

22.5% vs 11./% p= 0.04

- Tasa Global de adherencia a la intervención: 75.7%

Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos

Otros resultados en los pacientes con delirium

Grupo de Grupo
P value
Intervención Control

Intensidad 4.89 ± 0.4 5.34 ± 1 .08

Duración (horas) 31.15 ± 43 33.6± 22 .73

Nº de pacientes con más de un episodio 0 / 20 6 /69 .22

Deterioro Funcional n(%) 9 (60) 37 (71.2) .41

Muerte, n(%) 2 (10) 10 (14.5) .60

Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos
Before
GI
After
* Before
Use of glasses
P= 0.012
C
If needed After

Use of *
audiphone P= 0.04

Urinary catheter

Continous fluid
therapy
*

Bed rest >48h * P= 0.05

Drugs adm. P= 0.001

Sleeping time

Daily walk
*
P= 0.001

Physical * P= 0.001
restraints

Physhoactive/ P= 0.72
sedative drugs

% of patients
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos

FACTORES ASOCIADOS CON DELIRIUM DURANTE LA HOSPITALIZACION

Edad (décadas) 1.07 (0.73-1.6)

Demencia 2.14 (1.15-3.9)

independencia AVD 0.78 (0.6- 0.81)

Estancia hospitalaria 1.02 (1.0 -1.05)

Intervención 0.4 (0.24-0.77)

Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos

CONCLUSION
• Una intervención multidisciplinaria no-farmacológica
integrada en la práctica clínica rutinaria previene el
delirium durante la hospitalización en pacientes
ancianos

• Mejora también la calidad de cuidados y reduce la tasa

de pacientes que sufren deterioro funcional

• Esta intervención puede llevarse a cabo sin recursos

adicionales en un sistema público de salud
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos

LIMITACIONES
- No es un estudio aleatorizado:
- Debido a la naturaleza de la intervención
- Análisis Multivariado controlando por los principales factores de
confusión
- La efectividad ha sido demostrada en una planta de
Geriatría:
- El análisis comparativo pre-post controla estos efectos

- No se ha hecho un estudio de satisfacción entre el personal

- La alta tasa de adherencia refleja una gran implicación por parte del
personal.
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos

ASPECTOS TODAVÍA POCO CLAROS: INVESTIGACIÓN FUTURA

-“Transportabilidad” : Adaptación al medio

- Efectividad en subgrupos de pacientes
- Adaptación del modelo según el tipo de pacientes
- Sostenibilidad en el tiempo
- Simplificación? Intervenciones de mayor eficacia
EQUIPO INVESTIGADOR:
- Mar Alonso: Enfermera líder y coordinadora de la intervención

- Equipo de enfermería y auxiliares de geriatría

- Elisabet Sánchez y Beatriz Montero: recogida de datos
- Ana, Cristina y Raquel: seguimiento tras el alta
- Javier Ortíz y JA Serra: apoyo científico y logístico
- Maite Vidán: responsable del proyecto

Financiación : Beca de la Sociedad Española de Geriatría y

Gerontología
Publicaciones: Rev Esp Geriatr Gerontol 2008
JAGS 2009
15 comunicaciones a Congresos Nacionales e Internacionales
MUCHAS GRACIAS