Manual de Inocuidad y Certificación / Abril 2016

Declaración Jurada de Origen para productos afectos a toxinas marinas

(Moluscos bivalvos, equinodermos(5), gastrópodos y tunicados)

Yo,…………………................................................................................Rut…………………….,domiciliado
en ....................................................................................................…, en representación legal de la empresa
elaboradora……………………………………….., declaro bajo fe de juramento y en conocimiento del artículo 210 del Código Penal, que los productos que
se describen a continuación, han sido extraídos íntegramente de la(s) siguiente(s) zona(s):

Resultados

Producto a exportar:(2) Origen Materia Prima Complementarios Seremi

Salud o Sernapesca (6)

Fecha Fecha de Peso Peso Total Región Nombre y Nº Código de Nº Doc. tributario Nº Nº Interno de VDM VPM VAM

extracción elaboración Neto Drenado(4) latas(3) Origen Área centro de que avala origen. RET(1) proceso (4)

extracción (5) cultivo RNA(3)

Yo,…………………...............................................................................Rut…………………….,domiciliado en ....................................................................................................…, en representación legal

de la empresa exportadora …………………………………….. Rut..........................., declaro bajo fe de juramento y en conocimiento del artículo 210 del Código Penal, que los productos a exportar
corresponde a los antes descritos. (3)

________________________ ____________________

Firma Elaborador Firma Exportador

(1) Sólo áreas incorporadas al PSMB. Cuando el origen sea un centro de cultivo perteneciente a la misma empresa o grupo de empresa, se deberá indicar en la comuna N° RET la frase “Centro propio”.
(2) Nombre, especie, presentación, incorporar formato en caso de conservas.
(3) Completar en caso que corresponda.
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(4) En caso de áreas no PSMB especificar el sector con detalle.

(5) Según listado de áreas del PSMB, cuando corresponda.
(6) N° Informe o N°SMAE en caso que corresponda realizar análisis complementarios.