DECLARACION JURADA*

El profesional (Arquitecto o Ingeniero) colegiado con Registro N° …………………………… del Colegio de

…………………………………………………………………. , declaro bajo juramento que se ha elaborado
los planos correspondientes a la solicitud presentada.

Asimismo, declaro que se ha revisado el Elemento de Publicidad Exterior (proyecto) ubicado en

………………………………………………………………… del distrito de Santiago de Surco, observando
que reúne los requisitos técnicos necesarios para su instalación y que cuentan con las condiciones de
seguridad necesarias exigidos por el Reglamento Nacional de Edificaciones (RNE) y las Disposiciones
Municipales correspondientes y que cuenta con las condiciones de seguridad necesaria.

Esta Declaración Jurada responde a la verdad y me someto a las sanciones que le apliquen el Colegio
de Arquitectos o Ingenieros de acuerdo al Código de Ética Profesional, en caso de detectar falsedad en
lo declarado.

Atentamente,

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FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

NOMBRE : …………………………………………………….
DNI. N° : …………………………………………………….
DOMICILIO : …………………………………………………….
TELEFONO : …………………………………………………….
CORREO : …………………………………………………….

Santiago de Surco, ………… de …………………………… de

*Es obligatoria la utilización de esta declaración para los casos de Elementos de Publicidad Exterior tipo Luminoso e Iluminado