FORMULARIO: SOLICITUD DE ANALISIS DEL SERVICIO DE PREVENCION DE INCENDIOS.

CUIDAD DE PERICO,…… de…………….………………. de 2.023.-

AL SEÑOR
JEFE CUARTEL BROS. PERICO
SU / DESPACHO:

Me dirijo a Ud., con el objeto de solicitar el ANALISIS del

Servicio de Protección Contra Incendios del Estudio presentado, conforme a las
condiciones establecidas en Ley Nº 19.587/72 y Anexo VII, Capitulo 18, Decreto
Reglamentario 351/79 de “Higiene y Seguridad en el Trabajo”, Código de Edificación
Local y demás Normas Nacionales y Municipales vigentes.

Uso/s: .…..…………………………………….………..…………………………………………………

Ubicado en: ………………………………………...….…………………………………………………

Barrio: ……………………….……………...…… Localidad: …………………………………………

Solicitante: ………………………………………….……………………………….… Edad: ……..…

DNI-LC-LE-CI: …………………….………………… En carácter de: ………..............…………….

Estado Civil: …………………… Dlio. Particular: ……………………………………………………

Razón Social: ……………………………………..………………………………………..…………….

Nombre de Fantasía: ……………………………………………………………………………………

A requerimiento del Organismo: Municipal / Policial ……..…Otro: …………………………

Para evaluación de lo requerido, se adjunta la siguiente

Documentación:

………HABILITACION COMERCIAL: Resolución , Provisoria , Constancia .-

………PLANOS DE CONSTRUCCION: Aprobados SI / NO.- (…………………………….).-

………PLANO DE RELEVAMIENTO (visado por Obras Particulares Municipio Local) – solamente en

caso de mejoras y/o ampliaciones con respecto al plano original.-

………PLANO DEL SERVICIO DE PROTECCION CONTRA INCENDIOS.-

………MEMORIA DESCRIPTIVA DEL SERVICIO DE PROTECCION CONTRA INCENDIOS.-

………USO CONFORME DEL LOCAL COMERCIAL EXPEDIDO POR MUNICIPIO LOCAL.-

Firma:………………………………………..
Aclaración:………………………………….
Teléfono:……………………………………..
 CUARTEL BOMBEROS PERICO- D.G.B. POLICIA DE LA PROVIN
DE JUJUY – 2022.-
Requisitos para el inicio de trámite del Certificado de
Factibilidad que debe presentar el titular o apoderado legal,
siendo lo que a continuación se detalla:

1. FOTOCOPIA DE D.N.I. (TITULAR-RESPONSABLE O

APODERADO).-
2. CONSTANCIA DE CUMPLIMIENTO TOTAL ORIGINAL DEL
PROFESIONAL EXTENDIDA POR EL COLEGIO MATRICULANTE.-
3. PLANOS DE CONSTRUCCION APROBADOS. (SI NO ESTAN
APROBADOS, ADJUNTAR CONSTANCIA DE OBRAS
PARTICULARES) MUNICIPALIDAD DE LA PROVINCIA.-
4. DOS JUEGOS ORIGINALES (NO FOTOCOPIAS) DE LA MEMORIA
DESCRIPTIVA DEL SERVICIO DE PROTECCION CONTRA
INCENDIO Y/O PLAN DE EVACUACION CONFECCIONADO POR
UN PROFESIONAL IDONEO EN HIGIENE Y SEGURIDAD EN EL
TRABAJO.(LICENCIADO O INGENIERO) CON RESPECTIVOS
PLANOS CONTRA INCENDIO Y/O EVACUACION CON SUS
CORRESPONDIENTES SELLADO CADA JUEGO EN SU CARPETA
COLGANTE. TODAS LAS HOJAS DEL ESTUDIO Y PLANO
FIRMADAS POR EL PROFESIONAL Y EL TITULAR.-
5. EN CASO DE ALQUILAR; CONTRATO DE ALQUILER.-
6. FOTOCOPIA DEL ACTA CONSTITUTIVA DE LA SOCIEDAD O
COOPERATIVA, ETC.-
7. ABONAR ESTAMPILLAS VALOR DE $1290.-
8. CERTIFICADO VALOR $160.-

………………………………………………

Firma:

……………………………………………..
Aclaración:

D.N.I. Nº: ……………………………..

Fecha: ………../………../…………….

Hora: ……………………….