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Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 NIVEL DE GASOLINA
2 NIVEL DE ACEITE DEL MOTOR
3 SISTEMA DE ARRANQUE
4 GUARDA DE LA POLEA
5 MANDO O DIRECCION
6 ESTADO DE RUEDAS
7 BASE DE PLACA
8 LIMPIEZA GENERAL DEL MOTOR
9 SE ENCUENTRA IDENTIFICADA DE
ACUERDO AL CODIGO DE COLORES
Conclusiones de la Inspección: Operativa
No operativa
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SSOMA
CHECK LIST DE TALADRO INALAMBRICO
Versión 001
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
3 Interruptor/ Encendido
Operativo
Conclusiones de la Inspección:
No operativo
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
SSSOMA
MEDIO AMBIENTE
Check List MINI CARGADOR Versión 001
OBRA: ÀREA
Inspección realizada por: Cargo: Firma:
Operatividad
MINI CARGADOR Partes Evaluados Observaciones
SI NO
1 Engrase total y limpieza del equipo
2 Nivel de aceite de motor
3 Nivel de aceite hidráulico
4 Nivel de aceite de transmisión
5 Nivel de petróleo
6 Nivel de refrigerante
7 Alarma de retroceso
8 Claxon
9 Presión, temperatura de aceite motor
10 Presión de aceite transmisión
11 Fugas de aceite
12 Fajas de ventilador y alternador
13 Filtros de admisión de aire
14 Freno de servicio
15 Freno de parqueo
16 Luces delanteras y posteriores
17 Circulina
18 Estado de llantas / Zapatas y rodillos
19 Presión de llantas /Tensión de cadenas
20 Tuerca de espárragos de las llantas
21 Guarda cabezas / Cabina
22 Chasis / Estructura / Topes
23 Cuchara / Tolva / Perforadora
24 Pines y bocinas
25 Bomba de agua
26 Gatas hidráulicas
27 Cintas reflectivas
28 Pines y bocinas
LA MAQUINA REALIZARA
Conclusiones de la OPERATIVA
SU LABOR
Inspección:
LA MAQUINA NO REALIZARA
INOPERATIVA SU LABOR
Nombre y Apellidos CARGO fecha FIRMA
SSOMA
CHECK LIST DE MESCLADORA DE CONCRETO
Versión 001
Lugar de trabajo:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Conclusiones de la Operativo
Inspección: No operativo
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SSOMA
CHECK LIST DE VIBRADORA DE CONCRETO
Versión 001
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° Observaciones
PARTES INSPECCIONADAS SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 1 Medir aceite de motor
4
2 Verificar manija de arranque
2 3 verificar estado de manguera vidratoria
4 verificar combustible del equipo
5 verificar si el equipo se encuentra limpio
6 limpiar el filtro de aire del equipo
3 7 Se encuentra identificada de acuerdo al
otros
No operativo
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
CHECK LIST DE SIERRA CIRCULAR O RADIAL SSOMA
Version: 001
Lugar de trabajo:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 La guarda del disco se encuentra operativa.
2 Palanca retractil de la guarda móvil esta operativa.
3 Disco de sierra esta en condiciones de uso.
4 La guarda movil del disco esta operativa.
5 El tornillo de sujesion esta operativo.
6 Esta con guarda de corte.
7 Soporte operativo.
8 Perilla en buenas condiciones.
9 Esta visible la escala de inclinación.
10 Interruptor de gatillo operativo.
11 Cuenta con asa operativa.
12 Se encuetra identificada de acuerdo al codigo de
colores
Operativo
Conclusiones de la Inspección:
No operativo
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SSOMA
Check List de ESMERIL ANGULAR
Version: 001
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 Enchufes
2 Interruptores
3 Cables
4 Conexiones
5 Conexión a tierra
7 Palanca de bloqueo
8 Carcasa
9 Eje central del disco
10 Disco
11 Tuerca de fijación
Mangos de empuñadoras
12
laterales
Operativo
Conclusiones de la Inspección:
No operativo
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SSOMA
CHECK LIST DE DEMOLEDOR MANUAL
Version: 001
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 Esta capacitado para usar este equipo
8 Interruptor Electrónico
9 Fijación de Interruptor
11 Mandril
12 Selector de Giro
Operativo
Conclusiones de la
Inspección: No operativo
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SSOMA
CHECK LIST DE GENERADOR
Version: 001
Lugar de trabajo:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 Motor operativo.
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SSOMA
CHECK LIST DE EXTENCIONES ELECTRICAS
Version: 001
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Operativo
Conclusiones de la Inspección:
No operativo
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SSOMA
CHECK LIST DE ESCALERAS TELESCOPICA
Version: 001
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SSOMA
CHECK LIST DE RODILLO COMPACTADOR
Version: 001
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 Boton de partida.
2 Boton de parada.
3 Nivel de agua
4 Nivel de aceite
5 Nivel de petroleo
Palanca Aceleración - prueba
6 defuncionamiento rapido y lento
7 Palanca marcha atrás y adelante
8 Manivela partida
9
Funcionamiento motor (gasescombustión)
visual
10
Superficie y trayecto despejados
Conclusiones de la Operativo
Inspección:
No operativo
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SSOMA
CHECK LIST DE PULVERIZADOR DE ESPALDA
Version: 001
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS MANUALES
Responsable: Fecha:
Empresa:
HERRAMIENTAS ESTÁNDARES DE SEGURIDAD SI NO N.A.
El Sinfín está en buen estado libre de desgastes o hilos quebrados y se desliza sin forzarlo.
Alicate
El tornillo o pasador en buen estado, no hay juego de las quijadas.
La parte cortante está afilada y no está mellada.
El Sinfín está en buen estado libre de desgastes o hilos quebrados y se desliza sin forzarlo.
Pinza de presión
El dispositivo de fijación ajusta correctamente, no se suelta.
Boca libre de deformaciones o grietas, ajusta sin torcerse.
Los mangos están libres de roturas, sueltos o partidos
La hoja y el vástago están alineados, sin torceduras.
Destornilladores
Las palas están a escuadra, las estrías afiladas y limpias.
Los mangos aislados.
El mecanismo de reversión funciona adecuadamente sin retenciones.
Ratches Los dados son en cantidad y dimensiones suficientes para los trabajos ejecutados.
Las estrías de los dados están a escuadra.
Todas las herramientas están libres de aceites y materiales deslizantes.
Las herramientas se trasladan en cajas adecuadas, diseñadas para tal fin.
Las herramientas se guardan en tal forma que no se deterioran unas con otras.
En general
Hay un sistema de reposición de herramientas, los trabajadores lo conocen.
Las herramientas dañadas o deterioradas se cambian oportunamente, no se reparan.
PLAN DE ACCIÓN
ACTIVIDAD RESPONSABLE FECHA CUMPLIMIENTO FC OBSERVACIONES
Firma Responsable:
CHECK LIST DE ARNES DE SEGURIDAD
Lugar de Trabajo
Fecha: Desde: Hasta:
Empresa
CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
INFORMACIÓN GENERAL
1 Fecha de fabricación
2 Modelo
3 No. de Serie
4 Resistencia
CORREAS
1 Sin deshilachaduras o trozaduras.
2 Sin desgaste o evidencia de uso excesivo.
3 Sin alteraciones y sin partes faltantes.
4 Sin quemaduras por calor, soldadura o químicos
Partes metálicas (Anillos, hebillas, ajustadores)
1 Sin deformaciones, sin fracturas, sin resquebrajaduras
2 Sin presencia de corrosión, orificios o quemaduras
3 Sin achatamientos
4 Sin piezas faltantes, flojas o funcionamiento inapropiado
5 Sin evidencia de calor excesivo o exposición química
Partes plásticas
1 Sin cortaduras, sin roturas, sin gasto excesivo
2 Sin partes faltantes o flojas
3 Sin evidencia de calor excesivo o exposición química
OBSERVACIONES:
Cargo Inspeccionado por: Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo
CHECK LIST - INSTALACIÓN DE CUERDA DE VIDA
EMPRESA
FECHA:
DESCRIPCIÓN DE LA TAREA:
USUARIO (TRABAJADOR):
ESTADO
MEDIDAS CORRECTIVAS EN CASO
ITEM ACCESORIO A INSPECCIONAR RESPONSABLE FECHA
BUENO MALO DE PRESENTAR MAL ESTADO
6 Deterioro general
OBSERVACIONES:
DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
CARGO
REVISADO POR SUPERVISOR
NOMBRE FIRMA:
CARGO
SSOMA
CHECK LIST REGLA VIRADORA
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1
El acelerador se encuentra en buenas
condiciones
3
El interruptor de seguridad se encuentra
en buenas condiciones
5
Estado de regla de
aluminio dañada
Operativo
Conclusiones de la Inspección:
No operativo
INSPECCIONADO POR: CARGO LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
SSOMA
CHECK LIST ESLINGAS
Version: 001
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Observaciones
SI NO SI NO
OBRA:
INSPECCIONADA POR
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme a dotación de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleros en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Res. Sanitaria?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
DUCHAS ESTANDAR INSTALACIONES DE FAENAS
REV: 0 FECHA: 03-05-2023
ÁREA
FIRMA FECHA
N.A: NO APLICABLE
REVISÓ
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
REV: 0
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
CHECK LIST EXCAVACIONES
Lugar de trabajo:
Fecha Desde: Hasta:
Empresa:
Descripcion de trabajo a realizar:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° PARTES INSPECCIONADAS Observaciones
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
3
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la
excavación?
¿Existen escalas de ingreso y evacuación
4 a no más de 15 m entre ellas?
5
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
6 ¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
12
Conclusiones de la Operativo
Inspección: No operativo
INSPECCIONADO
CARGO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Observaciones
POR:
CHECK LIST HOJA DE
Lugar de trabajo:
N° PARTES INSPECCIONADAS
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
Operativo
Conclusiones de la Inspección:
No operativo
sta:
Operativo
No operativo
Version: 001
Lugar de trabajo:
N° PARTES INSPECCIONADAS
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
Operativo
Conclusiones de la Inspección:
No operativo
sta:
Operativo
No operativo
Version: 001
¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantención del código de colores?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA
CHECK LIST HERRAMIENTAS Y EXTENSIONES ELECTRICAS
FECHA: 03-
REV: 0 05-2023
OBRA: ÁREA
INSPECCIONADA POR: FIRMA
FECHA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A Responsable
¿El enchufe de las herramienta es del tipo industrializado?
¿El enchufe se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿El interruptor es el original o el adecuado para la herramienta?
¿El interruptor de la herramienta se encuentran en buenas condiciones?
¿Los cables de las herramientas se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las extensiones son las adecuadas a las herramientas (sección de cable 1,5 mínimo)?
¿Las extensiones tienes en buenas condiciones sus enchufes (macho y hembra)?
¿Los enchufes de las extensiones son del tipo industrial (macho y hembra)?
¿Las extensiones se encuentran en condiciones de uso (sin cortes o uniones)?
¿Las extensiones poseen cable de tierra protección?
¿La carcasa de la herramienta se encuentra en buenas condiciones?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿Se ha realizado mantención a la herramienta?
¿Las protecciones de las herramientas se encuentran en buenas condiciones?
Otro:
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
CHECK LIST BOTIQUIN
REV: 0
FECHA : 03-05-2023 FECHA: 03-05-2023
OBRA: ÁREA
INSPECCIONADA POR: FIRMA
FECHA:
HAY ACCIÓN
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR ACCIÓN A RELIZAR CUÁNDO
SI/NO QUIÉN
1 Gasa esteril
2 Termómetro
3 Crema de quemadura
4 Polividona Yodada
5 Tohallas antisepticas
6 Apósitos estériles
7 Gotas oculares
8 Guantes quirurgicos
9 Algodón
10 Curitas
11 Tijera
12 Pinza
13 Manual de primeros auxilios
14 Otros:
OBSERVACIONES
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE :
CARGO CARGO:
FIRMA FIRMA
CHECK LIST ORDEN Y ASEO ESTANDAR ORDEN Y ASEO
REV.0 FECHA:
OBRA: ÁREA
INSPECCIONADA POR EMPRESA
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha
¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Plataforma?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
¿Existe derrame de alguna sustancia?
¿Iluminacion es adecuada?
¿los enchufes e interruptores son los adecuados y estan en perfecto estado?
¿Existen restos de comidas en el lugar de trabajo?
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO