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Subdirección de Capital Humano

Centro de Servicios al Personal Área de Desarrollo Humano


Hospital Regional Villahermosa

Formato de Ingreso al programa Residencia Médica PEMEX HRV


Instrucciones. Llenar de forma correcta y legible los siguientes datos que se solicitan conforme los documentos
entregados.

Fecha: ____21 de Febrero de 2023____ BECA-SIO: _________________________

DATOS PERSONALES
Nombre Completo: ____________________________________________________________________________
Edad:__________________ Sexo: ___________________ CURP:________________________________________
RFC:____________________________________________Domicilio:______________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________ Teléfono (a 10 dígitos):__________________________
Correo electrónico:____________________________________________________________________________
Estado civil: ________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________

DATOS PROFESIONALES
Universidad de donde egresa: _________________________________________________________________
Carrera (Como dice el Título): __________________________________________________________________
Promedio General: __________________ Número de Título: ________________________________________
Fecha del Título: ______________________________________ Cédula: ________________________________
Foja, libro, número del título: ___________________________________________________________________
Especialidad de residencia: ___________________________________________________________________
Evaluación psicométrica Pyxoom (fecha-lugar): ________________________________________________

DATOS BANCARIOS
Nombre del banco: ___________________________________________________________________________
Clabe interbancaria: __________________________________________________________________________
Número de cuenta bancaria: ___________________________________________________________________

DATOS CENSO MÉDICO/SEGURO DE VIDA


Para el formato de designación de beneficiarios de seguro de vida, proporcionar el nombre de los beneficiarios a
designar, parentesco y porcentaje a llenar un 100%, puede designar a partir de 1 beneficiario de preferencia
familiares directos.

NOMBRE DEL BENEFICIARIO PARENTESCO PORCENTAJE

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