558
proyectos como MIMIC deben replicarse en España para
comprender mejor la salud y la enfermedad entre la pobla-
ción española.
Bibliografía
1. MIMIC III project [consultado 1 May 2019]. Disponible en:
https://mimic.physionet.org
2. Nuñez Reiz A, Armengol de la Hoz MA, Sanchez Garcia
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common-data-model
8. FHIR Infrastructure. Background [consultado 4 Jul 2019].
Disponible en: http://www.hl7.org/Special/committees/fiwg/
overview.cfm
Percepción del médico sobre las
ayudas cognitivas para el manejo de
la hipoxemia en anestesia y cuidados
críticos
Physician’s perception of cognitive aids
for hypoxemia management in anesthesia
and critical care
Sr. Director:
Las ayudas cognitivas se definen como herramientas
diseñadas para guiar el desempeño de tareas con el obje-
tivo de reducir errores y aumentar la velocidad y la calidad
en el diagnóstico y el tratamiento1 . En los últimos años, la
complejidad en el tratamiento de los pacientes en las áreas
de anestesia y cuidados críticos ha aumentado exponencial-
mente. En este contexto, la posibilidad de utilizar ayudas
cognitivas ha aparecido como un instrumento para facilitar
el trabajo en entornos complejos.
Existe disponible mucha bibliografía para una amplia
gama de ayudas cognitivas tales como: listas de verifica-
ción, algoritmos, reglas mnemotécnicas y otras, en múltiples
formatos, como tarjetas de bolsillo, aplicaciones para telé-
fonos móviles o pósteres. Sin embargo, su uso en el manejo
de situaciones críticas no está generalizado ni aceptado
universalmente2 .
Creemos que es necesario conocer la opinión de anes-
tesiólogos e intensivistas sobre las ayudas cognitivas para
comprender las causas de esta aparente «resistencia» a su
uso estandarizado durante situaciones críticas.
CARTAS AL DIRECTOR
X. Borrat a,∗ , L.A. Celi b,c
y C. Ferrando d,e
a
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic
de Barcelona, Barcelona, España
b
Laboratory for Computational Physiology, Institute for
Medical Engineering and Science, Massachusetts Institute
of Technology, Cambridge, Estados Unidos
c
Division of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine,
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Estados
Unidos
d
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic,
Institut d’Investigació August Pi i Sunyer, Barcelona,
España
e
CIBER de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud
Carlos III, Madrid, España
∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: xborrat@clinic.cat (X. Borrat).
https://doi.org/10.1016/j.redar.2019.07.004
0034-9356/
© 2019 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y
Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.
Realizamos una encuesta utilizando un cuestionario de
2 partes, antes y después de un escenario de simulación clí-
nica. El objetivo de la encuesta fue conocer el nivel de
aceptación de las ayudas cognitivas entre los anestesiólo-
gos e intensivistas y saber si podría haber un cambio en
la percepción acerca de su utilidad después de usarlas
en el contexto de una crisis simulada. La encuesta se llevó a
cabo como parte de un curso anual de ventilación mecánica
internacional para médicos anestesiólogos e intensivistas.
Un total de 261 participantes recibieron un cuestionario
semiestructurado mixto dividido en 2 partes. El cuestionario
se rellenó de manera voluntaria y anónima. La primera
parte contenía preguntas cerradas diseñadas para conocer
la opinión basal de los profesionales sobre las ayudas
cognitivas en pacientes con hipoxemia.
Después de completar esta primera parte del cuestiona-
rio, los participantes recibieron un taller teórico-práctico
sobre la fisiología de la oxigenación, que incluyó un esce-
nario de simulación correspondiente al tratamiento de un
paciente con episodio de hipoxemia grave en la unidad de
cuidados intensivos.
Después del escenario, durante el debriefing, a los par-
ticipantes se les enseñó una lista de verificación (checklist)
para el diagnóstico diferencial de hipoxemia en quirófano y
en la unidad de cuidados intensivos, que estaba disponible
durante el escenario de simulación si era solicitada por los
participantes, pero no visible (fig. 1). Esta checklist de hipo-
xemia fue desarrollada por los autores, ampliando el trabajo
anterior de Gaba y Bressan, organizando la ayuda cognitiva
en un formato de lista de verificación y adaptándolo para su
uso en cuidados críticos y anestesia intraoperatoria3 . Esta
ayuda cognitiva no se ha validado previamente para el tra-
tamiento de la hipoxemia; sin embargo, nuestro objetivo no
CARTAS AL DIRECTOR 559

HIPOXEMIA CHECKLIST

1. Pulse oximeter: (supposing from beginning it was correct)

a. Check the curve is ok, cross check the EKG and the blood pressure
b. Check position/skin temperature

2. FiO2--------- set at 100%

3. Capnography: EtCO2------ FiCO2.

a. Absence of EtCO2 or EtCO2 very low,check the airway immediately
b. CURVE MORPHOLOGY HELPS WITH DIAGNOSIS

4. Start ventilation by hand. (If necessary)

5. FGF -------- Raise / Vaporiser ------ check. (in the case of inhalation anaesthetics)

6. Ventilator
a. Machine: turned on and functioning
b. Switches: correct position
c. Parameters: Tidal Volume - Respiratory rate - PEEP (Hypoventilation?)

7. Endotracheal Tube/Circuit:
a. In order: Tube/LMA:
1) Position: Tube outside trachea/bronchial intubation
2) Cuff: deflated/punctured
3) Lumen (tube): Aspiration
- If the catheter does not go through. Possible obstruction in tube/cannula: change
- If the catheter goes through do not rule out tube obstruction
- See PIP value
b. Tubing - filte - valves / leaksr

8. Respiratory sounds -------- Auscultation

9. Thorax problems: Pneumothorax - Bronchospasm - Pulmonary oedema/ARDS

a. airway pressure- Resistance
b. Skin (subcutaneous emphysema)
c. Recent procedures (ex:: Central venous catheter)

10. Hypoperfusion:
a. Position of patient (ex: Extreme Trendelemburg)
b. Surgery phase (ex: Pneumoperitoneum)
c. Shock

Figura 1 Checklist para el manejo de la hipoxemia en quirófano/Unidad de Cuidados Intensivos.

era conocer su efectividad en el manejo de la hipoxemia,
sino conocer la percepción de los médicos sobre su posible
utilidad. (figs. 2-3)
Después del debriefing, que incluyó la revisión de la
checklist, los participantes repitieron el escenario de simu-
lación, pero en esta ocasión usando la checklist como ayuda
cognitiva. Posteriormente, los participantes completaron la
segunda parte del cuestionario, en la que valoraron del
1 al 10 (1 = totalmente en desacuerdo, 10 = totalmente de
acuerdo), su percepción sobre la utilidad de la checklist y
de la simulación clínica como herramienta en la formación
para este tipo de situaciones.
Encontramos que solo el 22,9% (60/261) de los encues-
tados usaba regularmente ayudas cognitivas para el
tratamiento de la hipoxemia en el quirófano o en la unidad
de cuidados intensivos médicos o quirúrgicos. Al pregun-
tar a los participantes por qué creen que los médicos
generalmente no usan ayudas cognitivas durante una crisis
hipoxémica, un 88,89% (232/261) creía que la razón princi-
pal es no tenerlas disponibles, un 6,51% (17/261) respondió
que son difíciles de usar; el 3,45% (9/261) declaró que no son
necesarias y el 1,15% (3/261) opinó que utilizar una ayudas
cognitivas los convertía en «malos médicos».
Basados en el escenario de simulación, la percepción
media de los participantes sobre la checklist como una
herramienta útil en el tratamiento de la hipoxemia fue
de 9,3/10 (DE: 1,05); la opinión sobre su facilidad de uso
fue 9,1/10 (DE: 1,05) y la intención de utilizar la checklist
habitualmente, si estuviera disponible en el formato de su
preferencia, fue 9,2/10 (DE: 1,08). La opinión media sobre
la utilidad de la simulación como herramienta para el entre-
namiento en el manejo de este tipo de ayudas cognitivas fue
9,3/10 (DE: 1,23).
Los resultados de nuestra encuesta indican que la mayo-
ría de los anestesiólogos e intensivistas llevan a cabo el
manejo de situaciones críticas, como la hipoxemia, sin utili-
zar ayudas cognitivas si no han recibido capacitación previa
sobre su uso.
La mayoría de los participantes en nuestro estudio opina-
ron que la falta de disponibilidad es la principal barrera que
les impide utilizar ayudas cognitivas en situaciones clínicas
urgentes. Sin embargo, existe una gran cantidad de ayudas
560 CARTAS AL DIRECTOR

Questionnaire:

Part I:

1. ¿Do you follow any systematic and sequential intervention for the diagnosis and treatment of
hypoxemia?

YES No

2. ¿Do you consider the use of cognitive aids necessary in the diagnosis and treatment of hypoxemia?

YES No

3. ¿Do you usually use some sort of cognitive aid in the case of intraoperative/PO/ICU hypoxemia?

YES No

4. If yes, indicate the format of this aid:

a) Pocket card
b) Paper poster or book available in theatre or/ICU
c) Mobile App (Cell phone or tablet)
d) Other

5. ¿Which do you think is the main reason that is stopping the standardised use of cognitive aids
during a crisis like hypoxemia in theatre/ICU?
a) They are not necessary
b) They are difficult to use
c) They are not easily available
d) Using aids would make you a “bad doctor”

6. If you any used cognitive aids: Which format would you prefer?
a) Pocket cards
b) Mobile App (Cell phone or tablet)
c) Paper poster or book available in theatre or/ICU
d) Digital cards available on patient monitor in theatre/ICU
e) Other

7. If you had a readily available, easy to use cognitive aid in your preferred format; would you use it?

Yes No

Figura 2

cognitivas disponibles en una amplia gama de formatos y
presentaciones.
Después de conocer la checklist de hipoxemia, los parti-
cipantes mostraron una actitud positiva hacia este tipo de
ayudas cognitivas, las consideraron útiles y fáciles de usar y
mostraron una clara intención de usarlas en sus actividades
diarias en caso de tener acceso a su formato de preferencia.
En la práctica clínica diaria, el uso de ayudas cognitivas
es muy poco frecuente. Solo una minoría de los especialis-
tas clínicos las utilizan cuando están disponibles4 . En este
contexto, consideramos que la simulación clínica es una
herramienta útil para el aprendizaje y la capacitación, que
aumenta la conciencia sobre la utilidad de las ayudas cog-
nitivas durante crisis médicas. Por lo tanto, la simulación es
útil y beneficiosa para promover la cultura de seguridad en
medicina5 .
Nuestro estudio presenta varias limitaciones. Primero,
utilizamos una encuesta original, que no ha sido validada
previamente. Segundo, la ayuda cognitiva (lista de verifica-
ción) tampoco ha sido validada. Tercero, hay varias ayudas
cognitivas disponibles en la bibliografía, sin embargo, elegi-
mos esta porque consideramos que era más adecuada para
nuestro objetivo principal. En cuarto lugar, la segunda parte
de la encuesta se realizó inmediatamente después de la
simulación y la mayoría de los participantes solo presen-
ciaron el escenario y su implicación y feedback se limitó a
la participación en el debriefing. Todo esto limita la validez
externa de nuestros resultados.
CARTAS AL DIRECTOR 561

Questionnaire:

Part II

1) In the scenario that you have witnessed: how did the hypoxemia checklist seem to you?
1 not useful at all, 10 very useful (Mark with an X)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2) Did it seem to be an easy-to-use tool?

1 Not easy at all, 10 very easy (Mark with an X)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3) If it were available in your hospital in some format: would you use it?
1 Never, 10 Always (Mark with an X)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4) Do you think practicing this type of checklist (cognitive aid) in a clinical simulation is
useful? 1 Not useful at all, 10 very useful (Mark with an X)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5) Do you think that clinical simulation allows you to adapt the standardised cognitive aid to
each context with confidence? 1 don’t agree at all, 10 completely agree (Mark with an X)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Figura 3

Concluimos que, en anestesia y cuidados críticos, las
causas principales de la aceptación limitada de las ayudas
cognitivas son la falta de conocimiento sobre su existencia
y la falta de familiaridad con su uso. La simulación clínica
puede ser una herramienta útil para cambiar la actitud del
médico y fomentar el uso futuro de ayudas cognitivas en el
manejo de pacientes durante situaciones críticas en aneste-
sia y cuidados críticos. Estudios futuros deberían centrarse
en probar esta hipótesis.
4. Neily J, DeRosier JM, Mills PD, Bishop MJ, Weeks WB, Bagian JP.
Awareness and use of a cognitive aid for anesthesiology. Jt Comm
J Qual Patient Saf. 2007;33:502---11.
5. Ziewacz JE, Arriaga AF, Bader AM, Berry WR, Edmondson L, Wong
JM, et al. Crisis checklists for the operating room: Development
and pilot testing. J Am Coll Surg. 2011;213:212---7, e10.
J.M. Nieves Alonso ∗ , R.M. Méndez Hernández,
F. Ramasco Rueda
y A. Planas Roca

Conflicto de intereses Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital

Universitario de La Princesa, Madrid, España
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. ∗
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jesusmna@gmail.com
Bibliografía (J.M. Nieves Alonso).

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tools? Int J Man Mach Stud. 1987;27(5-6):463---70.
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3. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A. Crisis management in
anesthesiology e-book:. EE. UU.: Elsevier Health Sciences;; 2014.
0034-9356/
© 2019 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y
Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
los derechos reservados.