,.c.

:buzles de Salud Mental (1990) VI: 29 - 74

PROPOSICION DE UN MODELO DE HISTORIA

CLINICA SEMIESTRUCTURADA P~
DEPENDIENTES DE DROGAS

Martin NIZAMA V. -. Victoria ANGELES C. **,

Carlos CACHAY Ch. ** Y Alfredo SAAVEDRA C. **

PAlABRAS CIA VE Historia clinica estandarizada.

Dependencia de drogas.
Reqistro sistematico de datos.

KEYWORDS Standardized clinical record. Drug dependency.

Systematic recording of data.

En base a la experiencia clinica acumulada en el Departamento de

Farmaccdepetuiencia del Instituto Nacional de Salud Mental "Honorio Delgado-
Hideyo Noguchi", se elabora un modelo holistico de hisioria clinica
semiestructurada, flexible, para dependientes de drogas, con el objeto de aportar
un procedimiento instrumentado de estudio ststemdnco e integral de la adiccibn
quimica. La historia clinica semiestructurada viabiliza una entrevista
estandarizada programada asi como la eualuacton comprehensiva de la adiccioti
confines duxqnosticos, terapeuiicos, de rehabilitacibn, y de reeducacioti integral
del paciente y su entomo familiar y ambiental. Ello posibiliia el reqistro de
informacibn homoqenea orientada a la creacibn del banco de datos. La
formulacibn diaqnosttca se basa en las categorias clinicas de la CIE-IO Y DSM
III-R. El formato tambieri cub re aspectos terapeuiicos, de seguimiento y alta.
La prueba piloto se efectuo en 50 pacientes adictos a multiples drogas licitas
e ilicitas. El instrumento contiene 23 secciones estructuradas siguiendo,
mayormente. el orden de la historta clinica convencional. Se aplica en tiempos
sucesioos, conJorme eooluciona el paciente hasta el alta. Para efectos de
elaborar el formato final, proximamente, el instrumento sera sometido al juicio
de expertos.

Jefe del Departamento de Farmacodependencta dellnstituto Nacional de Salud Mental "Honorio

Delgado-Hideyo Nogucht".
Slquiatras Asistentes del Departamento de Farmacodependencta del Instituto Nactonal de
Salud Mental "Honorio Delgado-Hideyo Noguchi".
30 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

A PROPOSITION OF A SEMI-STRUCTURED CLINICAL mSTORY FOR DRUG

DEPENDENT PERSONS

Based on the accumulated clinical experience of the Pharmacodependence

Department of the National Institute of Mental Health "Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi", a holistic, flexible, semistructured clinical history was produced to
study drug dependent persons with the aim of developing an instrumental
procedure for the systematic and comprehensive study of chemical addiction.
The semi-structured clinical history permits a standardized interview facilitating
the comprehensive evaluation of the addiction disorder with diagnostic, reha-
bilitative and integral re-education aims for the patient within his family setting
and environment Recollection of homogeneous clinical information will be used
for the creation of a data bank. Diagnostic formulation is based on CIE-l 0 and
DSM-III-R, The format also covers areas of therapeutic details, follow-up and
discharge.
The clinical instrument contains 23 sections, mostly folLowing the order
of a conventional clinical history. The pilot test was conducted on addictive
patients who have used multiple drugs, licit and illicit ones. The instrument
was applied at successive times recording the evolution and progress of the
patient until his discharge. For purposes of producing a final format, the
instrument will be finally submitted to the opinion of experts.

Historia Clinica Semiestructurada en Dependencia
INTRODUCCION
La dependencia de drogas es area
sumamente comple]a y controversial
que aun es insuficientemente cono-
cida, dada su ettologia multifactorial.
su naturaleza y comportamiento
versatil. Como tal. constituye un reto
cotidiano para el quehacer siquiatrico
rnoderno. que se siente acosado por
la gravedad de este fenomeno adictivo,
debido al alto riesgo social que im-
plica su presencia en el se no de la
comunidad y su extension pandernica,
de data relativamente reciente.
De otro Iado, la ausencia de un
instrumento de aproximacion holistica
a la dependencia de drogas, estaria
contribuyendo a limitar la
visuallzacion integral que demanda el
problema: a menudo, concebido con
criterio reduccionista (1. 2. 3. 4).
Surge entonces la necesidad de
estudiar en forma ststernattca y aspectos terapeuticos, de seguimien-
comprehensiva esta inextricable pa-
tologia adictiva. Tal situacton motive
el Interes en la recoleccion de datos
fldedignos a partir de las fuentes de
Informacion. Por ello, desde enero de
1987 (4) los autores. miembros del
equipo de tnvesttgacion del entonces
Servicio de Consulta Externa del Ins-
tituto Nacional de Salud Mental
"Honorio Delgado-Hideyo Noguchi'', se
propusieron elaborar un instrumento
estructurado de evaluacion slquiatrica
integral. que posibilitara el reglstro
sistematico. cabal. valido y confiable
de la tnformacion relacionada con la
enfermedad adictiva: asi como sus
implicancias familiares. sociales y
ambien tales.
El instrumento debia, asimisrno.
reunir requerimientos esenciales que
permitan efectuar una correcta eva-
luacton de los pacientes adictos. des-
de la perspectiva stqutatrica. Se
estima que entre otras consideracto-
nes, un instrumento asi: asigna im-
portancia a la ap roxtrna cio n
fenomenologtca, posibilitando una
o.••.c. M. BIBLIOT. C
de Drogas 31
actitud empatica y sensitiva hacia el
paciente: astmtsmo, considera la
necesidad de registrar aspectos re-
lacionados con la historia personal.
familiar. social y ambiental: y tarn-
bien el uso de todas las fuentes de
lnformacion. Finalmente. permite la
inclusion de descripciones narrativas
complementarias (5).
ELABORACION DEL INSTRUMENTO
Para el efecto, se elabora una
historia c1inica semiestructurada que
comprende principalmente. una en-
trevista estandarizada, programada y
relativamente flexible que aborda
aspectos fenomenologtcos, la coridi-
cion clinica del paciente. asi como
algunas caracteristicas fisicas. y la
evaluacion del entorno familiar. so-
cial y ambiental del pactente, El
instrumento tambien cubre algunos
to y alta. Para la formulacion dlag-
nostica se consideran las categorias
de la CIE-IO (6) y los ejes del DSM
III-R (7).
Elaborado el formato de la his-
toria c1inica semiestructurada. el
autor principal efectuo la prueba piloto
en 50 pacientes dependientes de
drogas alcoholicas y no alcoholicas,
licitas 0 ilicitas. Asi, se homogenetzo
la terminologla, se clarifico su stg-
nificado y se reelaboro el instrumento
actual.
El instrumento. tal como ha sido
dtsenado, permite una entrevista
estandarizada programada, que post-
bilita una recopilacion hornogenea de
datos de cada uno de los pacientes
evaluados (5). La aphcacion del
instrumento se efectua en tiempos
sucesivos. conforme evoluciona el
paciente hasta su alta.
A contlnuacton, se sometera el
instrumento al juicio de expertos cuyo
consenso de opiniones permitira ca-
librar la calidad del regtstro, la
aceptacton de los c1inicos. la utilidad
32 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

de la informacion. su aplicabilidad en C. Adicciones previas

estudios de investtgacton holistica y, D. Adiccion actual
aun, en la atencion institucional de E. Patron de consumo
adictos. F. Fenornenologia clinic a de
la adiccion
OBJETIVOS G. Evolucion del adicto
H. Etapa actual de evolu-
a) Objetivo general cion de la familia del
Elaborar un procedimiento paciente
instrumentado de tnvestlgacton siste- VIII. Actitud del Paciente ante el
matica integral de la dependencia de Tratamiento
drogas. IX. Actitud de la Familia ante el
b) Objetivos especificos Tratamiento
1) Elaborar un instrumento X. Adiccion Familiar
semiestructurado, flexible, de evalua- XI. Tratamientos Anteriores
cion comprehensiva del fenorneno XII. Rasgos Prernorbidos de la
adictivo con fines de diagnostico cli- Personalidad
nico y multiaxial, de tratamiento, A. Fenomenologia clinica
rehabilitaclon. y de reeducacion inte- B. Diagnostico de los tras-
gral. tornos de personalidad en
2) Sistematizar el registro de la ninez y adolescencia
informacion homogenea orientada a C .Trastornos de Personali-
la creacion del banco de datos. dad en la adultez
3) Proponer un formato de XIII. Antecedentes Personales
historia clinica semiestructurada es- signtflcattvos
pecializada para dependencia de dro- A. Slcopatologicos
gas. B. Patologicos
XIV. Antecedentes Familiares
DESCRIPCION DEL INSTRUMENTO Stquiatrlcos y Medicos
XV. Probables Factores Causales
El instrumento contiene 23 sec- Referidos par el Paciente y
ciones. Cada seccion contiene un su Familia
variado numero de items. Cada item XVI. Examen Mental
es un dato que representa una variable XVII. Narracion Complementaria
independiente, interviniente, etc. del Paciente y su Familia
Las secciones son las sigutentes: XVIII. Evaluacion Clinic a
I. Instrucciones A. Datos fisicos y ftsiologi-
11. Datos Generales cos
Ill. Datos Bicdemograflcos del B. Examen Clinico
Paciente XIX. Diagnosttco
IV. Grado de Instruccion XX. Exarnenes Auxiliares
V. Cornposlcion, Estructura y XXI. Evolucion Medica
Funcionamiento Familiar . XXII. Seguimiento
VI. Motivo de Consulta XXIII. Epicrisis.
VII. Enfermedad Actual
A. Inicio del consumo de Seguidamente, se presenta todo
drogas el instrumento, al cual se anexa el
B. Consurnoexperirnental 0 glosario respectivo.
recreacional
 •.•.
c.. LIDY

H"LStoria Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 33

DEPENDENCIA DE DROGAS

FORMATO DE HISTORIA CLINICA SEMIESTRUCTURADA

I. INSTRUCCIONES

Marcar con una aspa (X) dentro del casillero y llenar los espacios
punteados con las respuestas respectivas, empleando letra legible.
Se puede marcar mas de un casillero en las alternativas correspondientes.
Usar solo boligrafo azul 0 negro.

11. DATOS GENERALES

1. Fecha: CD CD CD 2. No. de H.C.: 1'------'-------'-------'------'-----'------'------'-_

Dia Mes Ano
3. No. de telefono:

4. Paciente: .
Apellidos: Paterno Materno Nombres

5. Derivado por: .
Especificar

6. Modelo Terapeutico: 0 Ecologlco

1. 2. 0 Biosicosocial

3. 0 Conductual 4.0 Medlco 5.00tro .

Especificar

7. Institucion receptora: Denominacion

1.0 Estatal

2. 0 Paraestatal

3.0 Particular

8. Informantes: 1. 0 Paciente 2.0 Padre 3.0 Madre

4. 0 Conyuge 5. Q Hermanos 6.0 Hijos

7. 0 Otros .
Especificar

9. Paciente acude a la entrevista? 1. 0 No. 2. 0 Si. De asistir,

10 hace: 1.0 Solo 2.0 Acompanado: .

Especificar con quien (es)
34 M. Nizama; V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

Ill. DATOS BIODEMOGRAFICOS DEL PACIENTE

Marcar en M para el sexo masculino y en F para el sexo femenino

1. Edad DJ 2. Fecha de nacimiento DJ DJ DJ

Aii.os Dia Mes Aii.o
3. Sexo: 1.0M

4. Lugar de procedencia:
Distrito Provincia Region
5. Domicilio actual:

Direcci6n Distrito Provincia Region

6. Estado conyugal: 1·0 Soltero 2·0 Casado 3.0 Conviviente

4.0 Separado 5·0 Dlvorciado 6.0 Cohabitacion ocasional

7·0Viudo 8.0 Desconocido

7. Tiene hijos?: 3. NQtotal de hijos DJ

8. Circunstancia gestacional: 1.0 Paciente gestante

2.0Conyuge gestante

9. Historia conyugal: 1.0 Primera relacion conyugal

2.0segunda relacion conyugal IT]

3.0 Tercera relacion conyugal DJ
4.00tra: . DJ
Especificar

10. Situacion laboral: 1.0 Empleado 2.0 Subempleado

3.0 Desempleado

11. Tipo de ocupacion actual: 1.0 Empleado 2.00brero

3.0 Estudiante 4.0 Independiente 5.0 Eventual

6.0 Desconocida 7.0 Ninguna 8.00tra: .

Especificar

12. Actividad actual:

Especificar

APELLIDO PATE RN0 APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

Historia Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 35

IV. GRADO DE INSTRUCCION

Completa Incompleta

l. Primaria
o 0
2. Secundaria o 0
3. Tecnica o 0
4. Superior no universitaria o 0
5. Universitaria o 1.0
0
Titulado
6. Analfabeta 0
2.0 Bachiller
7. Profesi6n .
Especiflcar 3.0 Egresado

8. Si actualmente es estudiante mdicar el ano, cieio a grade que eursa

9. Centra de estudios en la actualidad: 1.0 Estatal 2.0Paraestatal

3.0 Particular. Nombre: .

10. Abandon6 los estudios? 1.0 No. 2.0Si

11. Si la respuesta es SI, indicar hace cuanto tiempo: IT] [IJ

IT] IT] Dias Semanas
Meses Anos
12. Motivo del abandono: 1. 0 Bajo rendimiento academico

2.0 Ausentismo reiterado aclases 3.0 Desinteres

4.0 Consumo de drogas 5·0 Vagancia 6.0 Desconocido

7.00tros: .
Especificar

V. COMPOSICION, ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

A. Composici6n
A continuaci6n, anotar la relaci6n parental, edad y sexo del nucleo familiar
correspondiente al entomo intirno del paciente:
RI<;LACION EDAD SEXO
APELLIDOS NOMI3RES
PARENTAL (En Anos) M F

1.0 Padre: DJ
2.0 Madre: DJ
APELLlDO PATERNO I APELLlDO MATERNO I NOMBRES N° H.C.
36 M. Nizarna, V. Angeles. C. Cachay. A. Saavedra

A. Composici6n
RELACION EDAD SEXO
APELLIDOS NOMBRES
PARENTAL (En Anos) M F

.3.0C6nyuge: . IT]
4.0 Hijos: . IT] DD
DJ DD
DJ DD
IT] DD
IT] DD
IT] 00
IT] DD
IT] DD
IT] DD
DJ DD
5.0 Hennanos . IT] DD
IT] DD
IT] DD
IT] DD
IT] DD
IT] DD
IT] DD
6. o Abuelo
Paterno . IT]
7. o Abuela
Paterna . IT]
8. o Abuelo
Materno . IT]
9. o Abuela
Materna . IT]
lODotro: IT] DD

N'ELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

Historia Clinicci Semiestructurada en Dependencia de Drogas 37

B. Estructura
En relacion a los padres: 1- Padre: 1.0 Vivo 2.0 Fallecido

3. Hace o=J o=J o=J

Dias Meses Anos
4. Padre sustituto: 1.0 Si 2. 0 No

2- Madre: 1.0Viva 2.0 Fallecida 3·0Hace o=J o=J o=J

Dias Meses Anos
4. Madre sustituta: 1.0 Si 2. O No

3- Situacion conyugal de los padres:

AI iniciar el enferma En la
el uso adictiva actualidad
1. Solteros
o o
2. Casados o o
3. Convivientes o o
4. Separados o o
5. Divorciados o o
6. Cohabitaclon ocasional o o
7. Padre viudo o o
8. Madre viuda o o
Otros o o
Especificar
o o
4- En e1 orden de prelacion natal el paciente es: 1. 0 Primogentto

2.0 Ultimo 3·0 Unico 4.0 Intermedio

5. nurnero de orden o=J 6. NQtotal de hermanos o=J
5- Reside con: 1.0Familia propia 2.0 Parental 3.ODe su pareja

4.0 Familia sustituta 5.0 En pension 6.0 En abandono social

7.0 Solo 8.0Con amigos 9.0Se desconoce

10. OOtro: .
Especiflcar
6- Tipo de familia con la que vive: 1.0 Matrimonio 2. 0 Nuclear

3·OAgregada 4.0 Incompleta 5.0 Grupo heterogeneo

6·0 Solitario 8.0 Otro: .
Especificar
APELLlDO PATERNO APELLlDO MATERNO NOMBRES NQ H.C.
38 M. Nizama, V. Angeles. C. Cachay. J\. Saavedra

C. Funcionarniento
Tipo de funcionamiento familiar prevaleciente: 1.DArmonico

2·D Simbiotico 3·0 Sobreprotector 4.0 Htperfagico

5·DApatico 6.D Rigido 7.D Conflictivo 8. DCaotico

9·DDesintegrado 10.DAlienado 11.D Otro: .

Especificar

D. Responsabilidad del tratamiento

1·Dpadre 2·DMadre 3·DConyuge 4.0 Hermano mayor

5·DOtro: .
Especificar

VI. MOTIVO DE CONSULTA

Marcar en la columna I los datos del informante 0 familiar y en la columna

P la Informacion del paciente.
I .P
1. Consumo de drogas
DD
2. Sospecha de consumo de drogas DD
3. Ignora el motivo de su presencia en la consulta DD
4. Solicita ayuda medica DD
5. Comportamiento antisocial incontrolable DD
6. Agresividad Iislca DD
7. Conducta destructiva DD
8. Conducta delictiva DD
9. Comportamiento irresponsable DD
10. Exigencia de dinero DD
11. Companias malsanas DD
12. Abandono de actividad laboral DD
13. Otros: . DD
Especiflcar

NQ H.C.
 - {aria CLfnica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 39

VII. ENFERMEDAD ACTUAL

A Inicio del consumo de drogas:

Dragas de Sccuencialidad del uso esperimental Edad
inicia Ira 2da 3ra 4ta 5ta (Aiios)
1_Alcohol 0 D D D D [IJ
2_ Nicotina D D D D D IT]
3_ Marihuana 0 D D D D [IJ
4_ Pasta basica de
cocaina (PBCl D D n D D [IJ
5_ Sicofarmacos D D r-'
I_J D D [IJ
6_ Cocaina D r
1__ ,
0 [J U~
7_ Inhalables Cl [J D [J iI I
Otros:
i-I !---I 1-'
[IJ
.............................. L-: L_--' 'L__J'
D D
..............................
r--j
L__
:
1-:
I_.....i
r-,
LJ D D :1""--1
- I

[--I 1-; IT]

..............................
Especificar
[J ,----, L_J D D
B. Consumo experimental 0 recreacional: 2.Dsi

Experimental
,-, Ocasional Social
1. Alcohol I_..J! D o
2. NicoUna ,-1 o o
3. Sicofarmacos
o o
4. Marihuana D o
5. PBC o o
6. Cocaina o o
7. Inhalables D o
8. Mescalina (San Pedrol [J o
9. Otros: [] D
r-]
L_ o
Especificar
n
,---------,---------T
APELLIDO PATERNO I APELLIDO MATERNO I NOMBRES NO H.C.

; I--------~_--------'
40 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

C. Adiccionesprevias: 1.DNo 2.Dsi

Secuencia de las adicciones Tiempo de
Drogas previas Adicci6n
Ira 2da 3ra 4ta 5ta 6ta AilOS Mcses
1.Alcohol DDDDDDITJITJ
2. Nicotina DDDDDDITJITJ
3. Sicofarmacos DDDDDDITJITJ
4. PBC DDDDDDITJITJ
5. Marihuana DDDDDDITJITJ
6. Cocaina DDDDDDITJITJ
7. In halables DDDDDDO.JITJ
8.0piaceos DDD[][JDITJITJ
9. Otras: DDDDDDITJITJ
DDDDDDITJITJ
DDDDDDITJITJ
[][JDDDDITJITJ
Especificar DDDDDDIT]ITJ
D. Adicci6nactual
1.Tiempode enferrnedad:
Segun la familia: ITJ Semanas [[J Meses ITJAfJ.os

Seg(mel paciente:ITJ Semanas [[J Meses ITJAfJ.os

Drogas Tiempo total Frccuencia de consumo Tiernpode
de adicci6n N0 de veccs Otras. consumocon la
semanal Espectftcar Irecuenciaactual
Anos Meses Dtaria Interd. Uno Dos Arias Meses
1.Alcohol [I J[[J 0 D DD IT] ITJ
2. Nicotina [[J[ r-I ODD 0 ITJ ITJ
3. Tranquiliz. D=:JeLl D 0 D [] [[J ITJ
4. Analgesicos [TJITJ D D DD IT] ITJ
5. Estimulantes [[J[[J D D DD IT] ITJ
6. Barbituricos ITJITJ D D DD IT] ITJ
APELLIDO PATERNO I APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.
Historia Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogg. •• · C. iIII. BIIJL!P"

D. Adlcclon actual:
Drogas Tiempo total Frecuencia de consumo Tiempo de
de adicci6n N° de veces Otras. consumo con la
semanal Especificar frecuencia actual
AilOS Mescs Diaria Interd. Uno Dos Anos Meses
7. PBC ITJITJ D D DD ITJ ITJ
8. Marihuana ITJITJ D D DD ITJ ITJ
9. Cocaina ITJITJ D D DD··············· ITJ ITJ
10. Inhalables ITJITJ D D DD ITJ ITJ
11. Otras:

ITJITJ D [J DD ITJ ITJ

Especificar

E. Patron de consumo:

1- Frecuencia y duracion del consumo actual: l.DDiario

2.D Interdiario 3. DFin de semana 4.D Dos veces por semana

5.D Otros: Durante los ultimos

Especificar
ITJSemanas ITJMeses ITJAflos

2· El curso del consumo es:

1.D Continuo 2.D Periodico 3. Dlntermitente

3- La evolucion del consumo es:

1. D Progresiva 2.D Estacionaria 3. DDecreciente

4- La ultima vez que uso drogas rue hace:

1.ITJDias 2·ITJSemanas 3.ITJ Meses 4·ITJAflos

5- Cantidad por dia:

Especiflcar

6- Casto diario (promedio en dolares americanos)

Especificar

APELLIDO PATE RN0 APELLlDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

42 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

f. Fenornenologia clinica de la adicci6n

Marcar los eventos ocurridos en la actualidad 0 en el pas ado durante

el curso de la historia natural de la enfermedad.
I P
1. Consumo de drogas DD
2. Niega consumo de drogas en la actualidad DD
3. Se droga en forma encubierta DD
4. Minimiza el consumo de drogas
DD
5. Exige complicidad 0 tolerancia de su consumo a los
suyos . DD
6. Nego consumo de drogas (en e1 pas ado) DD
7. Retraso 0 modificaci6n injustificada de sus horarios
de retorno al hogar DD
8. Cambios bruscos del comportamiento (en lapso de
semanas) DD
9. Cambios progresivos del comportamiento (en lap so
de meses 0 anos) DD
10. Sin cambios aparentes del comportamiento DD
11. Suspicacia DD
12. Apatia (mengua del animo) DD
13. Evade e1 contacto visual DD
14. Irritabilidad
DD
15. Reacciones violen tas (impulsividad)
DD
16. Conducta verbal amenazante
DD
17. Agresi6n fisica 0 heteroagresi6n
18. Comportamiento homicida. Especificar objeto con
DD
el que agrede: . DD
19. Autoagresi6n fisica DD
20. Irresponsabilidad familiar DD
21. Irresponsabilidad laboral DD
22. Irresponsabilidad social DD
23. Mendacidad (mentir) DD

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

 F. ::~::::~:~aC:~::::t:~~C:~~~~!~~il0t!:~ .sclinlh f'i~,);onjIT'ow;''t:r 0
C_~f5. ~/~c~~~~a~ea~i~~~~~fcf:~ada a fa~!.~~f~~s;,~~,i~(~~~;l 52 .(:{~D0
26. Derroche de dlnero dn;1c'walil'quisici6fll.id:eIdfogas:Tun[ .!-'200
. 27. Desea compulslvo de drogarse ("angustia:':')imBc\f,ghbA. ;:;,:0 0
r'
·. 28. Robo Jt{')iJIc'b.e;;rn3
·11
·(;;':L~ 0
29. Sobrevaloracton fantastica (sin base real) s:JbiL:;Ci \CO 0
So. Saberbia G··~t!G;:;~)t= 81~-00
· . _31. Egocentrtsmo O~}2,~~2.,(}{J .(:eO 0
':32. Histrionismo -::q2...;;V L:; n~~bsLir~LIJll~ :x3 (cO 0
..

}13. Sentimienta de tncomprenstonl 1;,:0 0

ii. !:;:}q~::; ::.'[f;:,;;;.11';; i;cU .
:- .34. Ornn im an ip ul ac io n: Tada ·£:0 0
siliGut:o<tldlolSlota'·~ie:SJlq

:'--35. ~r:::c~~a~:i:mnisciencia:
•
0~00
Creer.~~, ~~b~19i~J~~,I,:,~"~:'~
,.0;1X-"'0. .••""J ·.'0 0 BJ) •.".. I1,,·,,· ·:.( ..
. 36. Creencia de omnipotencia: .. ,,:c.
SifFP~E.~eA?~9Ragtr~~~!t)T;:· 0
i ~7. Canducta chantajista .8 tc;n c> nq<r'} "'r,O
,-' 38. Conducta cinica :,,,;bt;<):::-( ;,0 0
.\~

.:i39. Conducta altanera ;:;!i "k' q,"J';sL,j" i'; ;,Cj l<~n h H :::~,.OO
00
- AO. DesPJb~QiYln,.cia.tw;
•..•. J .•. a r ~""i
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''''J "'" ,~i·;,;·'~q
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.•.....• .V,C .•J. ,\. I•.' .• l.;·.·j.·.~~ i "~"'I..··O 0
~-

,-- 41. CarY'cl'tlldtlf1aeslRhiBrd';irlo-:;q 33fJ:3::.ljJ ~'dn~ ,80.'1S·:1:)·)

t~.!oE;::;

42. Locuacidad persua:siva:';e~qtii§lta;~l 2:,,1 :'lb !l(\L'3"2<":,{]' .(;\0 0

Li3. Candl1c;ta:.1evasivas: 1'311;;1,,; i3.:·);:;.d 8C j:'~~.~LG :o:::b fi\)i::~T'/~-lf1 ~ '('··00
.1.

44. Canducta alienada

.. :H:'\j",;.' r; ';8:).;'; 0 0
. 45. Canducta seductora
!:.:l~':[HGi U2 .3 h~~l".f(>iqf·'·jt\ ·~:\~O0
i?r.::-1,.:.cl t:;or ~;Gifiliq!f10':) ·£:'0 0
46. Ral de victlma
("l' ",,", \.,:
*'D 0
·'~'-·lL"·<'-I.~·""rc \.c- ." ...,~ ')

a:buslva.'J' Prepotente~:;:IH~'pri1rptaJ?Je'c;~1~~'~;~~
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48. CaIl<;l:lJe.t<:l;t<'1m~rfl:r:t~:,no>J;,)
fi·j" ","li :,nr:;"l'l"JCi ;",oJ'JtfllYo") .;:;,0 0
49. Amenaza can irse de~'hCi>gi1r,JO')lfU0;'fO'Y! Clf1,<,.l1i;-;s·u/l .&\0 0
_.~50.Fugas del hogar ·r·,;til:n,'·l J' ('ll; :1;;t~rLGiliOji.: A .y£J 0
.51.
·-- .
Se a usen ta del hogar par una a ma,Si~!~t>7f.l!i ,f~f.!l~·I,iffid;\
des can ace donde se encuentra
.03\0 0
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'.:.! ·i.OGff1fX'J f" (,'h'd~;h? B~10fl I~h [1{)isl unx::~ .2\'
J - 52. Duerme muy tarde en la noche y despierta cerqS!i..€l~Jwa
medlodia: "Vive de noche y duerme de dia'' . 00
44 M. Nizama. V. Angeles. C. Cachay. A. Saavedra

F. Fencmenclogia clinica de la adiccion

I P
53. Se ha tornado ocioso DD
54. Incremento ponderal u obesidad DD
55. Adelgazamiento DD
56. Ernaciacton DD
57. Palidez DD
58. Desalino DD
59. Desaseo DD
60. Excentricidad en el vestir DD
61. Usa lenguaje especial (jerga) DD
62. Promiscuidad sexual DD
63. Prostitucion DD
64. Conducta homosexual DD
65. Perdida del Interes sexual DD
66. Impotencia DD
67. Frigidez DD
68. Ha cometido violacion sexual DD
69. Ha cometido incesto: Relacion sexual entre parientes
cercanos, entre quienes esta prohibido el matrimonio DD
70. Trasgresion de las normas familiares DD
71. Inversion de afectos hacia algun familiar. Especi-
ficar a quien: . DD
72. Atemoriza a su familia DD
73. Compaflias malsanas DD
74. Laconico en la familia y locuaz con sus amtgotes
(compaflias malsanas) DD
75. Conflictos permanentes con miembros de la familia DD
76. Parasitismo economico (familiar) DD
77. Autornargtnacton familiar DD
78. Abandono del hogar DD
79. Expulsion del hogar debido a comportamiento tnso-
portable DD
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.
Historia Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 45

F. Fenomenologia clinica de la adicclon

I P
80. Cambio de amistades por compamas malsanas DD
81. Comenzo a trastocar su comportamiento juntocon
sus antiguos amigos sanos DD
82. Concurrencia asidua y compulsiva a fiestas moder-
nas DD
83. Prolongada permanencia en la calle durante el dia DD
84. Prolongada permanencia en la cal1e durante la
noche . DD
85. Trasgresion de las normas sociales DD
86. Perdida de respeto alas figuras de autoridad DD
87. Problemas policiales DD
88. Problemas judiciales DD
89. Vendedor intermediario de drogas DD
90. Fanatismo por la mustca a volumen estridente DD
91. Bajo rendimiento academico DD
92. Problemas de conducta en el centro de estudios DD
93. Ausentismo academico DD
94. Deserclon de los estudios DD
95. Expulsion del centro de estudios DD
96. Bajo rendimiento laboral DD
97. Conflictos laborales DD
98. Abandono del centro de trabajo DD
99. Ausencia laboral DD
100. Expulsion del centro de trabajo DD
101. Carece de conciencia de enfermedad DD
102. Evade el tratarntento DD
103. Aparente deseo de recibir tratamiento DD
104. Rechaza abiertamente el tratamiento DD
105. Boicotea el tratamiento DD
106. Simula acatamiento del tratamiento DD
107. Utiliza el tratamiento para manipular a su entorno
familiar DD
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.
46 M. Nizama; V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

F. Fenomenologia c1inica de la adiccion

I P
108. Aparente rechazo alas drogas 0 hacia quienes la
consumen 00
109. Afirma que puede dejar las drogas cuando se 10
proponga, por su voluntad 00
110. Permanece en la calle sin ninguna relaclon familiar 00
Ill. Trastorno del juicio [Perdida de la razon) 00
Otros:
Especificar
.
00

G. Evolucion clinica del adicto

Marcar en la columna M la apreciacion del medico

ETAPA ACTUAL
ETAPAS
I P M
l. INICIAL.- Es el comienzo del consumo de drogas o o o
2. HABIl'UACION.- Acostumbramiento al uso de
dichas sustancias y a sus ritos de consumo o o o
3. DEPENDENCIA 0 ADICCION.- Apetencia incon-
trolable por las drogas . o o o
3.1. ANTISOCIAL.- Comportamiento
tativo, perturbador y anetico
desadap-
. o o o
3.2. DETERIORO FISICO.-
palidez y /0 desalino
Adelgazamiento,
. o o o
3.3. SICOSIS TOXICA.- Trastorno del juicio
provocado por la in toxtcaclon con drogas o o o
4. DESENLACETERMINAL.-Destino final del adicto
sin tratamiento adecuado y oportuno o o o
4.1. Anomia Social: Delinque cotidianamente.
Ab~ndo~?
soclofarniliar.
social. Marginalidad
. o o o
4.2. Mendicidad . o o o
4.3. Prtsion . o o o
4.4. Confinamiento: Encierro coercitivo
adicto por decision familiar
del
. o o o
4.5. Occlston: Muerte violenta .
o o o
4.6. Remiston espontanea .
o o o
APELLlDO PATERNO APELLlDO MATERNO NOMBRES N° H.C.
 o.".C.A.
Historia Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 47

H. Etapa actual de evolucion de la familia

ETAPAS ETAPA ACTUAL

I P M
1. CIEGA.- Desconocen el consumo de drogas
entre sus miembros . 0 0 0
2. NEGACION.- Conocen pero no aceptan que
tienen adictos en el se no familiar. 0 0
0
Encubrimiento: "Se hacen de la vista gorda"
3. MARGINACION.-No 10 toman en cuenta en la
vida familiar. Actitudes exc1uyentes . 0 0 0
4. CRISIS EMOCIONAL.- Quiebra afectivo-emo-
cional de la familia: Depresion, angustta, etc. 0 0 0
5. ENDOSAMIENTO.- Se deshacen del adicto 0
intentan liberarse de el: . 0 0 0
6. BLOQUEOCOGNOSCITIVO.-Estado de torpeza
ment~l 0 ~!oqueo. ~ntel.~ct.~alpor sobrecarga
emocional ( Estuptdtzacion ) .
0 0 0
7. ACEPTACION.-La familia reconoce la presencia
de la adiccion en su seno. 0 0 0
8. DESENLACE TERMINAL.-Destino final de la
familia sin tratamiento adecuado y oportuno.
Existen cuatro vias finales comunes: 0 0 0
8.1. Desorgantzacion: Su convivencia es cacti-
ca. Critica. Intolerable . 0 0 0
8.2. Homeostasis patologtca: La familia se
adapta a vrvir con patrones de convivencia 0 0 0
gravemente desajustados 0 enfermos .....
8.3. Destntegracton: Ruptura familiar. Fin de
la familia . 0 0 0
8.4. Ajuste espontaneo . 0 0 0
VIII. ACTITUD DEL PACIENTE ANTE EL TRATAMIENTO

1.0No motivado 2.0 Seudomotivado 3·0Ambivalente

4.0 Motivado 5.00tro: .

Especificar

IX. ACTITUD DE LA FAMILIA ANTE EL TRATAMIENTO

I P
1. Desea liberarse del paciente
2. Cree que el problema solamente 10 debe resolver el
DD
medico DD
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N· H.C.
48 M. Nizama, V. Angeles. C. Cachay, A. Saavedra

I P
3. Busca una cura maglca (Instantanea) DD
4. Desea una cura breve 0 facll DD
5. Cree en la motivaci6n voluntad del paciente respecto
al tratamiento
0
DD
6. Desea untcamente la desintoxicaci6n del paciente DD
7. Pretende Importer sus criterios en el tratamiento DD
8. Negativista (Hosti!, oposicionista 0 rechazo al trata-
mien to) DD
9. Indiferencia ante el tratamiento DD
10. Evidencia motivaci6n genuina para comprometerse
con el tratamiento. DD
Otros
Especificar
. DD
X. ADICCION FAMILJ:AR

Consignar a los familiares consanguineos asi como a los no consanguineos

con quienes el paciente mantiene una relaci6n familiar directa.
Reside 0 residtc
Relacton parental Edad Scxo Drogas que
en el domicilto
(Especiftcar) consume 0 us6
del paciente

Consanguinea No consanguinea Anos M F Si No

1- . ....................
0] DD D D
2- . ....................
0] DD D D
3- . ....................
0] DD D D
4- . ....................
0] DD D D
5- . ....................
0] DD D D
6- . ....................
0] DD D D
7- . ....................
0] DD D D
8- . ....................
0] DD D D
9- . ....................
0] DD D D
10- . ....................
0] DD D D
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO I NOMBRES NQ H.C.
 a. .t:. LW <f

- tDria CUnica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 49

XL TRATAMIENTOS ANTERIORES

1. Ha tenido tratamientos anteriores? 0 No o Si

2. Si ha tenido tratamientos anteriores. estos han sido?

Instituciones que se 10 brindaron

NQ (Especiflcarl
o Ambu1atorios IT]

Instituciones que se 10 brindaron

NQ (Especiflcarl

o Internamientos IT]

3. Ha presentado abstinencia espontanea temporal?

o No o Si NQde veces IT]

Periodo mas prolongado de abstinencia IT] IT] IT]
Dias Meses Anos

Motivos: D Actividad laboral 0 Autodecision 0 Control familiar

o Carencia de dinero 0 Viaje 0 Desconocido
o Otro:
Especificar
.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

50 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

4. Ha recibido algun tipo de ayuda no medica?

D No

D Si. De que tipo?: Denominaci6n

D Grupos de autoayuda

D Grupos religiosos:

D Sicologica:

Instituciones no:
D gubemamentales

D Curanderos:

D Otras:

Las secciones XII y XIII. deben ser llenadas al finalizar la confecci6n de la

historia clinlca, antes de la formulaci6n del diagn6stico.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NQ H.C.

Historia Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 51

XII. RASGOS PREMORBIDOS DE LA PERSONALIDAD

ANTES de que su familiar, 0 usted, se iniciara en e1 uso de drogas,

presentaba algunos de los sigutentes sintomas, comportamientos 0
actitudes:

A. FENOMENOLOGIACLINICA
P
1. No conciencia de inmadurez . DD
2. Suma dependencia siquica . DD
3. Creencia de omnisciencia . DD
4. Creencia de omnipotencia . DD
5. Omnimanipulaci6n . DD
6. Mitomania.- Pensamiento Iantastico . DD
7. Mendacidad . DD
8. Volubilidad.- Caracter cambiante. Con frecuencia
cambia de ideas, gustos, etc . DD
9. Irresponsabilidad . DD
10. Pensamiento magico.- Creencia que las ideas se
hacen realidad al instante, facilmente y por la
voluntad exclusiva de quien las concibe . DD
11. Sugestionabilidad . DD
12. Egolatra . DD
13. Soberbia . DD
14. Intolerancia a la frustraci6n . DD
15. Histrionismo . DD
16. Hedonismo. - Inclinaci6n excesiva por el placer . DD
17. Impulslvtdad irrefrenable . DD
18. Agresrvidad . DD
19. Obstinaci6n. - Terquedad . DD
20. Crisis de ira . DD
21. Encubrimiento.- De sus conductas incorrectas 0
inaclecuadas . DD
22. Facilismo : . DD
DD
I
23. Ociosidad .

APELLIDO PATERNO I APELLIDO MATEHNO NOMBRES N° H.C.

52 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

I P
24. Parasitismo econ6mico (Familiar) . DD
25. Ausencia real de proyecto de vida . DD
26. Ha cometido violaci6n sexual . DD
27. Ha cometido incesto . DD
28. Robos . DD
29. Piromania . DD
30. Crueldad fisica con animales y/o personas . DD
31. Inasistencias injustificadas al centro educativo . DD
32. Fugas del hogar . DD
33. Destructividad . DD
34. Inicio frecuente de riflas . DD
35. Busca relacionarse con personas conocidas y evita
contacto con gente desconocida . DD
36. Retraimiento social . DD
37. Relaciones interpersonales inestables e intensas.-
Superidealiza 0 desvaloriza en grado sumo . DD
38. Despilfarro . DD
39. Inestabilidad emocional.- Frecuentemente, marca-
dos cambios del estado de animo normal a la
depresi6n, ansiedad 0 irritabilidad . DD
40. Amenazas, gestos 0 conductas suicidas repetidas.
Conductas automutilantes 0 autoagresivas . DD
41. Marcados y persistentes trastornos de identidad,
principalmente de autoimagen y de inclinaci6n
sexual . DD
42. Sentimiento cr6nico de vacio 0 aburrimiento . DD
43. Esfuerzos tttanicos para evitar el abandono real 0
irnaginario de parte de los suyos . DD
44. Irritabtlidad marcada . DD
45. Rencor.- Incapacidad para perdonar agravios pre-
vies. Reivindicativo . DD
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE;;---l-';' H.C.
Historia Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 53

A. Fenomenologta clinica
I P
46. Desobediencia pertinaz . DD
47. Deliberadamente realiza acetones para mortificar a
los dernas . DD
48. Reniega con frecuencia 0 usa lengua]e obsceno .. DD
49. Susceptibilidad y facll irritabilidad con los demas DD
50. Creencia de ser explotado 0 perjudicado por los
dernas, sin tener base suficiente . DD
51. Cuestiona sin raz6n la lealtad de amtgos y allegados DD
52. Suspicacia . DD
53. Preferencia par actividades solitarias . DD
54. Casi nunca siente 0 expresa emociones fuertes .. DD
55. Escaso deseo de tener relaciones sexuales, a pesar
de la edad . DD
56. No tiene amigos intimas 0 confidentes . DD
57. Se muestra frio, distante, inexpresivo e insensible
alas expresiones de otros . DD
58. Ideas de referencia . DD
59. Se muestra angustiado entre personas desconoci-
das . DD
60. Es supersticioso, cree en la clarividencia, en el sexto
sentido, etc . DD
61. Conducta y apariencia extravagante . DD
62. Fracasos repetidos en el cumplimiento de las obli-
gaciones econ6micas . DD
63. Cuando actua coma padre 0 como cuidador, carece
de la capacidad para actuar en forma responsable DD
64. No muestra remordimientos . DD
65. Es sexualmente seductor. . DD
66. Esta sumamente preocupado par su atractivo fisico DD
67. Expresa emociones con exageraci6n inapropiada. DD
APELLIDO PATE RN0 APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.
54 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

68. Busca y solicita apoyo, aprobacion y alabanza I P

constantemente . DD
69. Tiende a explotar a otros para conseguir sus propios
fines . DD
70. Tiene expectativas irrazonables de recibir tratos
especialmente favorables . DD
71. Tiene incapacidad para sentir empatia. No es capaz
de reconocer y experimentar 10 que otros sienten DD
72. Se muestra envidioso . DD
73. Tiene miedo a quedar en ridiculo ante los dernas por
el hecho de sonrojarse, llorar 0 .mantfestar stgnos
de ansiedad . DD
74. No desea relacionarse con la gente, a no ser que este
seguro de ser bien aceptado . DD
75. Teme decir algo tonto 0 ser incapaz de responder
alguna pregunta en situaciones sociales . DD
76. Permite que los dernas tomen la mayor parte de las
decisiones importantes en su vida . DD
77. Acepta hacer cosas desagradables para el con el fin
de agradar a los dernas . DD
78. Se muestra incomodo 0 desvalido cuando se en-
cuentra solo y hace grandes esfuerzos para evitar
esta situacton . DD
79. Es fac ilrne n te herido por las criticas y la
desaprobacion . DD
80. Perfeccionismo . DD
81. Preocupaci6n por los detalles, normas, listas, orde-
nes, organizaciones y horarios . DD
82. Excesiva devocion al trabajo . DD
83. Inflexibilidad en materias de moral . DD
84. Indecision . DD
85. Demora en la ejecuci6n de tareas, de modo que no
cum pIe plazos . DD
APELLIDO PATE RN0 APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.
Historia Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 55

A. Fenomenologia clinica

86. Se torna discutidor y malhumorado cuando se le I P

solicita que haga algo que no desea . DD
87. Evita las obligaciones pretextando olvidos . DD
88. Critica 0 se mofa de modo irrazonable de las
personas que tienen posiciones de autoridad . DD
89. Malogra los esfuerzos de los dernas al retrasar la
parte de traba]o que le corresponde . DD
B. DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LA
NINEZ Y ADOLESCENCIA

Si eI paciente inici6 eI uso de drogas ANTES de Ios 18 anos de edad,

marcar el diagn6stico correspondiente (DSM-III-R: Items 1 a 4 y segun
el autor: Item 5) en esta secci6n:

1.0 Trastorno de conducta

2.0 Trastorno por evitaci6n de la infancia 0 la adolescencia

3.0 Trastorno de identidad

4.0 Negativismo desafiante

5.0 Inmadurez profunda

Otros: .
Especificar

C. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LA ADULTEZ

Si el paciente inici6 eI uso de drogas DESPUES de Ios 18 anos de edad,

marcar eI diagn6stico correspondiente (DSM-III-R: Items 1 a 11 e item
12 segun el autor) aI trastorno de personalidad que presentaba
entonces:

1.0 Paranoide

2.0 Esquizoide

3.0 Esquizotipico

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NQ H.C.

56 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

4. 0 Antisocial
5.
0 Limitrofe (Borderline)
6. 0 Histrionico

7.
0 Narcicista
8.
0 De la personalidad por evttacton
9.
0 De la personalidad por dependencia
10·0Obsesivo - compulsivo
11.0 Pasivo - agresivo
12·0Por Inmadurez profunda
Otros: .
Especificar

XIII. ANTECEDENTES PERSONALES SIGNIFICATIVOS

A. Sicopatologicos:

1.0 Enuresis

2.0 Encopresis

3. 0 Pica

4.
0 Onicofagta

5. Rabietas (Pataletas)
0
6.
0 Fobias

7. 0 Pavor nocturno

por angustia de separaci6n

8.
0 Trastorno

9. 0 Tics

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

 Clinica Semiestructurada en Dependencia de ~rogas 57

10.0 Tartamudez

11.0 Dificultad en el aprendiza]e

12.0 Hiperkinesia

13.0 Homosexualidad

14.0 Travesti: Viste con ropa propia del sexo opuesto

15.0 Ha sufrido abuso sexual (Incesto. violaci6n)

16.0 Ha sufrido maltrato fisico

17.0 Ha sufrido maltrato siquico

Otros: .
Especificar

B. Patologicos

1.0 Sindrome convulsivo

2. 0 Alergtas

3. 0 Enfermedades crontcas: .
Especificar

Otros: .
Especificar

. ANTECEDENTES FAMILIARES SIgUIATRICOS Y MEDICOS

Especificar:
I P
00
00
00
- :..LLIDO PATE RN 0 APELLIDO MATERNO NOMBRES NQ H.C.
58 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

XV. PROBABLES FACTORES CAUSALES REFERIDOS POR EL PACIENTE

Y SU FAMILIA

segun su criterio, las causas mayores de la adicci6n en su familiar 0 en

usted fueron las sigutentes:
I P
1. Trastorno de la COMUNICACION familiar . DD
2.· Trastorno de la AUTORIDAD en la familia . DD
3. INMADUREZ afectivo-emocional severa de los padres DD
4. ALIENACION sicosocial del usuario . DD
5. SOBREPROTECCION . DD
6. AUSENCIA DE AFECTO . DD
7. INMADUREZ afectivo-emocional prirnigenia del adicto
DD
8. DESORGANIZACION familiar .
DD
9. Ausencia de ACTITUD PREVENTIVA en la familia .
DD
10. LIBERALISMO EXCESIVO 0 LIBERTINAJE
11. CONTROL excesivo 0 drastica RESTRICCION de la
.
DD
libertad . DD
12. OCIOSIDAD . DD
13. VAGANCIA . DD
14. COMPANIAS malsanas . DD
15. Facil disponibilidad de DINERO . DD
16. Facil disponibilidad de DROGAS . DD
17. Predisposici6n btologica . DD
18. Predisposici6n genetica . DD
19. Poder adictivo de las drogas . DD
Otros:
Especificar
.
DD

XVI. EXAM EN MENTAL

Marcar solamente 10 positivo

1. Apariencia general y conducta

1.D Mantiene contacto visual

2. D Mirada evasiva
3. D Olor sui generis .
Especificar
4. D Halite alcoh6lico

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NQ H.C.

 ~-
,..c.e.IIIIJL10T8C
Historia Clinica SeTlliestructurada en Dependencia de Orogas 59

1. Apariencia general y conducta

5. 0 Estereotipias nasales
6. 0 Estereotipias nasomanuales
7. 0 Desalino personal
8. 0 Rostra demacrado
9. 0 Tremor
10. 0 Inquietud sicomotora
11. 0 Exciiaci6n sicomotora
12. 0 Representa su edad cronolcgica
13. 0 Aparen ta mayor edad .que la real
14. 0 Aparenta menor edad que la real
o Otros .
Especificar

2. Facies:
l.
0
Adecuada (sint6nica) 5. 0 Triste
2. 0 Suspicaz 6.
0 Euf6rica
3.
0 Colerica 7.
0 Inexpresiva
4.
0 Ansiosa 8.
0 Inespecifica

3. Postura y Marcha:
1. 0 Erguida 4. 0 Ataxica
2. 0 Encorvada 5. 0 Inespecifica
3. 0 Desgarbada

4. Actitud general:
1. 0 Adecuada 9·0 Colaboradora
2. 0 Desafiante 10·0 Hostil
3. 0 Despectiva 11. 0 Pasiva
4. 0 Indiferente 12·0 Sumisa
5. 0 Aparentemente 13. [] Presuntuosa
indiferente 14·0 Excentrica
6. 0 Negativista 15·0 Encubre informaci6n
7. 0 Suspicaz 16·0 Otros: .
8. 0 Amistosa Especificar

.'.PELLlDO PA1:;"-;;~~ 1';'~~LlDO MATERNO I

60 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedra

5. Actitud [rente al consumo de drogas:

1.0 Niega e1 consumo 9. 0 Acepta ser dependiente

Encubre el consumo de drogas
2·0
Minimiza el consumo 10.0 Afirma que puede dejar
3·0
las drogas cuando se 10
4·0 Acepta que la prob6 proponga, por propia
pero niega consumo voluntad
actual
11.0 Tiene interes genuino en
5·0 Acepta que anterior- curarse
mente con sum i 6
pero niega consumo 12. 0 Simula deseo de curarse
actual. 13. 0 Oposicionista al trata-
Acepta consumo ocasio- mien to, rechazo al mis-
6·0 mo
nal 0 social pero niega
14.0 Ambivalencia con res-
dependencia pecto al tratamiento
7·0 Considera que su ac- 15.0 Otros: .
tual consumo solamen-
te es un "vicio" Especificar
8. 0 Ambivalencia ante las
drogas

6. Conducta:

1. Adecuada 10·0 Evasiva

0
2. 0 Altanera 11.0 Histri6nica
3. 0 Desinhibida 12·0 Seductora
4. 0 Agresiva 13·0 Irritable
5. 0 Cinica 14·0 Frivola
6. 0 Manipuladora 15·0 Alienada
7. 0 Chantajista 16·0 Afeminada
8. 0 Amenazante 17·0 Otros: ...........................
Especificar

7. Atenci6n, orientaci6n y conciencia:

1. 0 Atencton conservada 2. 0 Distraibilidad

APELLIDO PATERNO APELLlDO MKfERNO NOMBRES N° H.C.

 .o,
Historia Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 61

7. Atencton, ortentacton y conciencia:

3. 0 Ortentacton conservada 8. 0 Alerta
4. 0 Desorien tacton en el 9. 0 Somnolencia
tiempo
10·0 Confusion
5. 0 Desorientaci6n en eles- 11.0 Obnubilacion
pacio
6. 0 Desorientaci6n respecto 12·0 Estupor

a su persona 13·0 Otros: ............................

Especificar
7. 0 Desorientaci6n respecto
alas dernas personas

8. Lengua]e:
1. o Sin alteraci6n 7. 0 Neologismos
2. o Acelerado 8. 0 Jerga
3. 0 Verborreico 9. 0 Tono de voz ba]o
4. 0 Lento 10. 0 Tono de voz alto
5. 0 Mutismo 11. 0 Otros: ...........................
6. 0 Procaz Especificar

9. Emociones, afectos y sentimientos:

1. o Eutimta 12. 0 Anafectividad
2. 0 Hedonismo 13. 0 Anetico
3. 0 Euforia 14. 0 Minusvalia (Sentimiento
4. 0 Expansividad de Inferioridad]
5. 0 Irascibilidad 15. 0 Autoagreston
6. 0 Panico 16. 0 Soledad
7. 0 Fobias 17. 0 Vacuidad
8. 0 Depreslon 18. 0 Incapacidad para arnar
9. 0 Angustia 19. 0 Sentimiento de culpa
10. 0 Apatia 20. 0 SenUmiento de
11. 0 Aversion ....................... frustracton
Especificar
a quien
21. 0 Otro: ............................
Especiflcar

.-\PELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

62 M. Nizama. V. Angeles, C. Cachay, A. Saavecbr:.

10. Pensamiento:
l.
D Sin alteracion aparente 14. D Ideas homicidas
2. D Acelerado 15. D Ideas de muerte
3. D Fuga de ideas 16. D Ideas nihilistas
4. D Circunstancial 17. D Ideas de referencia
5. 0 Retardo 18. 0 Delusiones
6. 0 Bloqueo 19. 0 Sintomas schneidertanos
7. 0 Prolljo 20. 0 Confabulacion
8. 0 Incoherente 2l.
0 Suspicacia
9. 0 Dlsgregado 22. 0 Preocupaciones somaticas
10. 0 Ideas de culpa 23. 0 Obsesiones
1l.
0 Ideas de grandeza 24. 0 Ideas de omniscencia
12. D Ideas sobrevaloradas 25. 0 Ideas de omnipotencia
13. D Ideas suicidas 26. D Otros ............................
Especificar

11. Percepcion:
l. o Sin alteracion aparente 6. 0 Alucinaciones tactiles
2. 0 Alucinaciones visuales 7. 0 Alucinaciones
3. 0 Alucinaciones auditivas cenestopattcas
4. 0 Alucinaciones olfatorias 8. 0 Ilusiones:
5. 0 Alucinaciones gustativas 9. 0 Otros: ...........................
Especiflcar

12. Voluntad:
l.
0 Sin alteracion aparente 5. 0 Negativtsmo
2. 0 Hipobulia 6. 0 Estupor
3. 0 Impulsos irresistibles 7. 0 Otros: ...........................
sistematicos Especificar
4. 0 Compulsion

13. Funciones cognoscitivas y conciencia de enfermed.~d:

1. 0 Funciones cognosctttvas 3. 0 Trastorno de la abstrac-
conservadas cion
2. 0 Trastorno del juicio 4. 0 Trastorno de la capaci-
dad de calculo
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES NQ H.C.
BiSlDn·:a'2Clfnlfa·,S§!mtesj11,LCturati/..a en pePJ;~ndenciQ de Drogas 63

13. Functones cognoscitivas y cOllgleQ.ct~

..~~i enfermedadn ,'-; .;.,
(( ". r., ~.l ~~').

5-. D ·:fi~~t9J:.I;I"q\~e
trac16n---
._.,.L.
~!a concert- -i'"'rrq .. [J]'!.tP~reg~:!:teI?-fr concien-
'cia"de enfermedad
,0 • ---- ,

£:;6,\ f§ rrri~t~r.90'-de.la memoria i

lrli.'TG 1;i~~~ -~oficiertcia de en-
"'.-:: inmediata
B:J'j;"iC:l fermedad
7. 0 Trast~~o de la memoria 12. 0 Conciencia .parcial de
mediata 0 "eiifermedad:
8. 0 Trastorno de la memoria 13. OS-arese de ~~nciencia de
de evocaci6n enfermedad
9. 0 Informaclon deficiente .J~: .
~I_.(- 3r.'
tedJ~~~~
..C.-;.'.::~
U.'::>~l ';i

~.
f --"J f.. ,(
EspeGificar
.
;.J..;··t ...(~l .;') f1,(l"".i:?i~,..J '".,':-l '
F:';';·I:""!~·f(~ ', l)iC ~~~ ,r;:,:'~.l~'f"q . I "-

XVII. NARRACION COMP!-;tp,~~~l~, ';tEb)~ACJE~r~ Y-Sl!-JFAMILIA

-,
.'A:- PACIENTE: . t"

B. FAMILIA

- ,- ,
APE~LIDO'iPATERNO;~~~LIQO MATERi'lO'.i' r),[QJ1!3RE(~ ~)\'>i:;~~ l'{":(!i:,~;._.,
64 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saaveri:

XVIII. EVALUACION CLINICA

A. Datos flsicos y ftstologtcos:

kg kg m cm
1. PESO: o=IJ o=IJ 2. TALIA D DD
3. FC: o=IJ min X 4. PA: o=IJ Ststolica
o=IJ Diastoltca
B. Examen Clinico

1. D Eutrofia
2. D Obesidad
3. D Adelgazamiento
4. D Emaciacion corporal
5. D Palidez de piel y mucosa
6. D Uflas de coloracion amarillenta
7. D Cicatrices: 1) 2) 3) .
Especificar zona de Iocalizacion corporal
8. D Zonas de venopuncton: .
Especificar zona de localizaclon corporal
9. D Globos oculares retraidos
10. D Congestion conjuntival
11. D Apertura palpebral excesiva
12. D Midriasis
13. D Dientes de coloracion amarillenta
14. D Tos irritativa
Otros:
Especificar

IX. DIAGNOSTICO

CODIGO
1. Clasiftcacton de Enfermedades (CIE-lO)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

 0. ID. C. "! reJL~OT C
~.sA 'ILL Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 65

2. Clastflcacion de la Asoctacion Pstqutatrlca Americana (DSM-I1I-R)

CODIGO
EJe. I. Sindromes c1inicos stqutatrtcos y codigos V

Eje. 11.Trastorno del desarrollo y trastorno de la

personalidad

Eje. Ill. Trastornos y estados somaticos

Eje. IV.Intensidad del estres psicosocial

Eje. V. Evaluacion del funcionamiento global del sujeto

3. Condlcion Medica Asociada

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

.
66 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saavedro.

XX. EXAMENES AUXILIARES

Exarnenes:

o Hemograma
o Hemoglobina
o Hematocrito
o Velocidad de sedimentaci6n globular
o Glucemia
o Creatinina
D Proteinas totales y fraccionadas
D Transaminasas y fosfatasa a1calina
o V.D.R.L.
o Examen toxicologtco: Determinaci6nde metabolitos de drogas
o Examen completo de orina
o Elisa (H.LV.)
o RX pulmones
o ECG
o EEG
D Pruebas stcologtcas: evaluaci6n integral.
Otros:

Especificar

Medico que regtstra la informaci6n:

Apellidos ITIIIIIIJ
Paterno Materno Nombres CMP

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

 .0.. lJ
Cllnica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 67

. EVOLUCION MEDICA
FECHA ETAPA DEL TRATAMIENTO REINCIDENCIAS EVOLUCION
DIA MES ANO Y EVOLUCION CLINICA SICOPATOLOGICA
FAMILIAR

[JJ [JJ [JJ

[JJ [JJ IT]
IT] IT] IT]
IT] IT] IT]
[JJ [JJ IT]
[JJ [JJ CD
CD CD CD
CD CD CD
CD CD CD
IT] CD CD
CD CD CD
CD CD CD
IT] IT] IT]
IT] IT] IT]
CD CD CD
CD CD CD
IT] CD CD
IT] IT] CD
IT] IT] CD
CD CD CD
CD CD CD
CD CD IT]
IT] CD CD
IT] CD CD
CD CD CD
CD CD CD
IT] CD CD
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N" H.C.
68 M. Nizama, V. Angeles. C. Cachay. A. Saavedra

XXII. SEGUlMIENTO
FECHA DE ROLES DELPAClENTE REINCIDENCIAS DELAFAMIIlA
CONTROL Desarrollode la Actitudesy
DIA MES ANO personalidad Soporte

eo eo eo .
eo eo eo ., .
eo eo eo .
eo eo eo .
CO eo eo .
eo eo IT] .
IT] IT] IT] .
IT] IT] IT] .
IT] IT] IT] .
IT] IT] IT] .
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eo eo IT] .
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DJ DJ DJ .
DJ DJ DJ .
DJ IT] CO .
DJ eo
DJ .
eo eo eo .
DJ eo eo .
IT] IT] IT] .
CO CO IT] .
eo eo eo .

.APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N' H.C.

 Clfnica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 69

EPICRISIS

1. EDAD: CD 2. SEXO: 1.0M

Anos
3. FECHA DE: Ingreso CD CD CD AltaCD CD CD
Dia Mes Ano Dia Mes Ano
4. ANAMNESIS

1. Tiempo total de adicclon: DD CD CD

Semanas Meses Aftos
2. Drogas de las que fue adicto: 2.1 0 Alcohol 2.2. 0 Nicotina
2.3·0 Sicofarmacos 2.4. D PBC
Especificar

2.5. D Marihuana 2.6. D Clorhidrato de cocaina

2.7. D Inhalables: .
Especificar

2.8. D Otros: .
Especificar

3. Fenomenologia clinica prevalente que presento en el curso de la

enfermedad.

1. D Sindrome de Intoxicacion aguda

2. D Sicosis toxtca aguda
3. D Sindrome adlcttvo
4. D Sindrome de abstinencia
5. D Sindrome de Intoxicaclon cronlca
6. D Sindrome de inconsciencia de enfermedad
7. D Sindrome amotivacional
8. D Sindrome stcopatico
9. D Sindrome de mantpulacton
10. D Sindrome de simulacion
11. 0 Sindrome de derrumbe de la personalidad
12. D Sindrome de deterioro somatico
13. D Sicosis toxtca crontca
14. D Inmadurez profunda de la personalidad
Otros: .
Especificar

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

.
70 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A. Saaved=

5. EXAMEN MENTAL

6. EXAMEN FISICO

7. EXAMENES AUXILlARES

8. EVOLUCION

9. TRATAMIENTO

10. DIAGNOSTICO, segun ICD-IO (V): Codigos:

11. MEDICO TRATANTE:

Apellidos: Paterno Materno Nornbres

CMP:~

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES N° H.C.

Historia Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 71

GLOSARIO

1. Abandono social
Perdida brusca 0 progrestva de los soportes sociofamiliares y economic os
que sufre la persona y / 0 su familia
2. Armontco
Tipo de dinamtca familiar adecuada. coherente y gratificante.
3. Altenacton
Perdida y rechazo de la propia identidad sicosocial y cultural; al mismo
tiempo adopcton acrltlca de estilos de vida y de comportamiento
foraneos,
4. Apatia

Mengua 0 ausencia de reactividad afectivo-emocionaI. caracterizada por

una extgua expresion de ternura y calor emocional con prevalencia de
interacciones de Indiferencia, indolencia y frialdad.
5. Biosicosocial
Enfoque conceptual amplio que comprende los aspectos blologicos,
siquicos y sociales en e1 abordaje de los problemas de salud del
individuo.
6. Caotico
Prevalencia de la confusion y el desorden, que en el. caso del funcio-
namiento familiar. se debe a la ausencia de autoridad efectiva en su
seno, donde no existen pautas ni normas de comportamiento adecuado.
7. Cohabitacion ocasional
Vida conyugal circunstancial carente de vinculos estables de pareja,
8. Compaflias malsanas
Personas desadaptadas que acornpanan a otra y que son nocivas para
su salud.
9. Destntegracton
Ruptura de un todo. En relacion a la familia se refiere al desmembramiento
de sus miembros y desaparlcion de la misma como grupo unttarto,
verbtgracla separacton de la pareja conyugal.
10. Ecologia
Parte de la soctologia que estudia las re1aciones entre los grupos
humanos y su ambiente. tanto fisico como social.
11. Familia
72 M. Nizarna, V. Angeles. C. Cachay. A. Saavedn::

Orgaruzacton basica y natural de la sociedad, conformada por un grupo

humano emparentado entre si. unido por vinculos afectivos. que tiene
intereses comuries y estan bajo la autoridad de los padres naturales
o sustitutos. Estructuralmente existen los stgutentes tipos de familia
(8):

11.1. MATRIMONIO.- Dos personas de distinto sexo que hacen vida

marital casados 0 convtvientes, sin descendencia. Tambien se
incluye en este conjunto a los matrimonios con servidumbre.
11.2. FAMILIA NUCLEAR.- Compuesta basicamente por el padre. la
mad re y los hijos comunes de ambos, biologicos 0 adoptivos. se
incluyen tambien alas familias que cuentan con hijastros del
padre 0 de la madre tengan 0 no hijos comunes.
11.3. FAMILIA INCOMPLETA.- Aquella en que existen relacion entre un
progenitor e hljos, yen cuya casa pueden residir otros parientes.
11.4. FAMILIAAGREGADA.-Aquella constituida por una familia nuclear
que sirve de base. junto a la cual viven otros partentes, tambien
incluye a los matrimonios en cuya casa viven otros partentes.
11.5. GRUPO HETEROGENEO.- Constituido por personas sin mayor
relacion consanguinea entre si.
11.6. SOLITARIO.- Vive solo (9).

12. Hiperfagico
Habito familiar malsano de priorizar continuamente la conducta de
corner en exceso.
13. Liberalismo excesivo
Falta de normas 0 ausencia de control parental sobre el comportamiento
de los hljos, a quienes se les da libertad desmedida sin aplicacion de
sanciones cuando infringen las normas establecidas.
14. Manipulaclon
Conducta caracterizada por el uso de medio habiles, sutiles y a veces
astutos. con la finalidad de lograr que las otras personas realicen 10
que se desea en beneficio de los propios intereses.
15. Reincidencia
Recidiva de la conducta adictiva, luego de .6 meses 0 rnas de abstinencia
debido al tratamiento 0 a otros factores.
16. Riesgo
Exposicion inminente al dano, peltgro, estimulos nocivos 0 a la
posibilidad de consumir drogas.
17. Rigtdo
Patron educativo inflexible. severo e mtransigente de los padres en
relacion a sus hijos. Prevalece la intolerancia y la verticalidad.
 totia Clinica Semiestructurada en Dependencia de Drogas 73

~8. Simblotlco
Funcionamiento familiar patologtco en e1 que no se ha dado e1 proceso
de diferenciaci6n e indtvtdualtzacton siquica de sus miembros. Se
caracteriza por una severa dependencia complementaria entre ellos. Los
unos protegen y los otros dependen en grado sumo provocandoles una
invalidez siqutca grave. Virtualmente viven "pegados" entre si: "No han
roto el cordon umbilical".
_9. Sobreprotecci6n
Protecci6n desmedida que suelen dar 10s padres a sus hijos. Sienten.
piensan y actuan por ellos. No les permiten actuar por si mismos. Les
resuelven todas sus dificuItades y se sienten insustituibles en su vida.
74 M. Nizama, V. Angeles, C. Cachay, A.
REFERENCIAS
1. OFICINA SANITARIA PANAMERICA-
NA (1989): Drogas. Boletin de la
Oficina Sanitaria Panamericana.
Nurnero especial, 107 (6). Diciembre,
Washington, DC, EUA.
2. DEL POZO, T., LAZO,J. Y PURIZAGA,
L., (1986): Criterios diagnosttcos en
la dependencia a pasta bastca de
cocaina: Revista de Neuropsiquiatria
48, N" 3-4, 169-176.
3. PERALES, A., SOG!, C., GARCIA,M.,
FLORES, R., GONZALES,D., TORRES,
R., BERNAL, E., CASTRO, J.,
VARVERDE J., VERGARA M., Y
MONTERO J.C. (1990). Sistema de
Regtstro del Uso y Abuso de Alcohol
y Drogas (RENAD). Proyecto de Edu-
cacio n e Inforrnacion Publica sobre
Drogas. Lima. Publicacion editada
en el marco del convenio Peru-AID.
Lima.
4. NIZAMA, M. (1989) Tratamiento
Ecologico de la dependencia de dro-
gas. Lima, Imprenta Valdivia.
5. WARTHON, D., SOG!, C., MEZZICH,
J.E., LOPEZ MERINO, r. y CASTRO,
Direcci6n Postal:
Torre de Consultorios NQ 303
Cllnica Anglo Americana
AlJredo Salazar 314 - San Isidro
Lima 27
S£l£Z:reC'
J. (1986): El formato semiestructui
de evaluacton iniciaI y su uso
Lima y Pittsburgh. Anales de
Mental II: 43-58.
6. WORLD HEALTH ORGANIZATI
(1989): Tenth revision oJ
Intemational Classiftcation oJdiseases
chapter V (F10-F19): Mental
behavioural disorders I (Borrado J-
7. AMERICAN PSYCHIATRIC A
CIATION (1987): Diagnostic
statistical manual oJ mental disord.en.
third Edition, Revised (DSM Ill-E
Washington, DC, APA.
8. MATOS-MAR,J. (1963). Los gru
domesticos. Cuadernos del Centra -
Estudiantes de Antropologia. Lima,
Publicacion de la Universidad Na .
nal Mayor de San Marcos, vo!. 2-
9. ROTONDO, H., MARIATEGUI, J.,
BAMBAREN, c. (1959) Estudio
Morbilidad pstqutatrica en la pob -
cion urbana de Mendocita, Resutta-
dos de la apllcacicn del indice medi
de Cornell. Revista Psiqutatrtca Pe-
ruana 2: 3-4.