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  • PABELLON Solicitud Pre Grado

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    giovanni rojas
    5 vistas1 página
    Este documento es una solicitud de pabellón pregrado que incluye la información del paciente, el diagnóstico y procedimiento propuesto, el instrumental requerido y el tiempo estimado, así como los detalles del equipo dental involucrado incluyendo el docente, ayudante y alumno solicitante. La solicitud requiere la firma y timbre de autorización del cirujano, directora técnica y docente tutor del pabellón.

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    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

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    Fecha de Solicitud

    Fecha Propuesta

    Hora Propuesta

    SOLICITUD DE PABELLON PREGRADO

    • ANTECEDENTES DEL PACIENTE

    Nombre Completo Rut

    Teléfono Edad Previsión

    Dirección Teléfono de contacto

    En Caso de emergencia contactar a Parentesco

    Requiere acompañante SI NO

    Categorización ASA del paciente ASA I ASA II ASA III

    • ANTECEDENTES DEL PROCEDIMIENTO

    Diagnostico preoperatorio

    Tipo de intervención

    Instrumental requerido

    Tiempo de procedimiento estimado

    • ANTECEDENTES EQUIPO DENTAL

    Docente a cargo 1° Ayudante

    Alumno solicitante Teléfono

    Correo

    Firma y timbre autorización Cirujano Firma y timbre autorización Firma y timbre autorización docente
    directora técnica tutor pabellón

    LAS SOLICITUDES DEBEN VENIR COMPLETAS (NOMBRES, FECHAS, USO PRF, DIAGNOSTICO, MATERIAL REQUERIDO,
    TIEMPO ESTIMADO, ETC) MAS FIRMA Y TIMBRE DEL DOCENTE QUE AUTORIZA, DE LO CONTRARIO SE ANUNLARAN
    DICHAS HORAS.

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