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  • Formulario Ges Banmedica

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    Este documento contiene un formulario para registrar los antecedentes médicos de un paciente. El formulario solicita información como el diagnóstico, fecha del primer diagnóstico, tratamiento indicado, exámenes realizados y evolución del paciente. El médico tratante debe completar la información, firmar el formulario y enviarlo a la Isapre dentro de un día de la consulta junto con los resultados de los exámenes solicitados.

    Descripción original:

    ges

    Título original

    FORMULARIO GES BANMEDICA

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Copyright:

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    de 1

    Nº Solicitud

    ANTECEDENTES MEDICOS

    Antecedentes Isapre
    GES : x Fecha Entrega / /

    CAEC : Hora de Entrega : :


    Derivacion Nº : Folio Interno
    Problema de Salud :

    Nombre del Paciente

    RUT del Paciente:

    Estimado Profesional Medico: Le agradecemos completar estos antecedentes


    Diagnóstico

    Fecha Primer Diagnostico: / /


    Patologia Confirmada SI : No :

    Tratamiento Indicado :

    Examenes :

    Evolución :

    Seguimiento :

    Identificacion del Médico

    Firma Profesional Medico Nombre


    Rut Especialidad
    Teléfono :
    Dirección
    Fecha Atención / / Hora
    / Atencion
    / : :

    Este documento debe ser enviado a la Isapre, máximo un dia despues de efectuada la consulta médica.
    Adjuntar todos los resultados de los examenes solicitados.

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