N° Boleta

Fecha de solicitud
Fecha Propuesta
Hora Propuesta

SOLICITUD DE PABELLON POST GRADO

• ANTECEDENTES DEL PACIENTE

Nombre Completo

Rut Edad Previsión

Dirección Teléfono de contacto

En caso de emergencia contactar a Teléfono

Parentesco Requiere acompañante SI NO

• ANTECEDENTES DEL PROCEDIMIENTO

Diagnostico Pre Operatorio

Clasificación del paciente ASA I ASA II ASA III Obs

Tipo de intervención: Implante (s), cantidad Marca Ubicación

Elev. Seno maxilar DER. IZQ. AMBOS Uso PRF SI NO Cantidad de tubos

Exodoncia(s) Cantidad Piezas

Injerto Óseo SI NO Detalle

Biopsia SI NO Tiempo estimado en pabellón

Otros

INSTRUMENTAL REQUERIDO

• ANTECEDENTE EQUIPO DENTAL

Docente Alumno (a)

Teléfono correo

2° Alumno Fotógrafo

Firma del Docente que autoriza Timbre del Docente que autoriza

LAS SOLICITUDES DEBEN VENIR COMPLETAS (NOMBRES, FECHAS, USO PRF, DIAGNOSTICO, MATERIAL REQUERIDO, TIEMPO
ESTIMADO, ETC) MAS FIRMA Y TIMBRE DEL DOCENTE QUE AUTORIZA, DE LO CONTRARIO SE ANUNLARAN DICHAS HORAS.