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COD.: I.H.A -S.I.A.H.

O 033
INSPECION DE BAÑO Contrato Nº: 3U-107-002-A-15-S-
5076

Fecha: OCT 2015

PROYECTO: “REPARACION GENERAR DE EQUIPOS


ROTATIVOS. PETROCEDEÑO. SAN DIEGO DE CABRUTICA REV.1 Página: 1 de 1

FECHA: AREA:

BAÑO Nº: EMPRESA ENCARGADA DEL MANTENIMIENTO:

Nº FACTOR DE INSPECCION BIEN MALO OBSERVACIONES


01 PALANCA DE DESAGUE
02 DEPOSITO DE URINARIO
03 POCETA PORTÁTIL
04 BOMBAS DEL TANQUE
05 TAPA DEL ASIENTO DE LA POCETA
06 LIMPIEZA GENERAL
07 PUERTA
08 SISTEMA DE VENTILACION
09 CONDICIONES EXTERNAS
10 COMPONENTE QUIMICO
11 PUERTAS CON CERROJOS
12 TANQUE DE ALMACENAMIENTO DE
EFLUENTES
13 SE REALIZA ADECUADAMENTE LA
SUCCION DE LOS EFLUENTES
14 EXISTENCIA DE PAPEL HIGIENICO
15 EXISTE PROGRAMA DE LIMPIEZA
16 OTROS

REALIZADO POR: REVISADO POR:


NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA:

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