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Fecha de Revisión:

LABORATORIOS MICROLS Revirsión: 00 Página 1 de __ Retener: 2 años


3-jul-2018
S.A.

COMPAÑÍA:
CONTRATISTA:
AREA:
RESPONSABLE:
FECHA DE EVALUACION:

PUNTOS DE EVALUACION

( ) TRABAJO DE ALTURAS HERRAMIENTAS ( )


( ) ESPACIOS CONFINADOS ORDEN Y LIMPIEZA ( )
( ) DE MATERIALES Y RESIDUOS PELIGROSOS OTROS ( )
( ) TRABAJO DE SOLDADURA ESPECIFIQUE:
( ) EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL
( ) MANIOBRAS

TABLA DE EVALUACION
PUNTOS DE EVALUACION VALOR MAXIMO 5
1 muy mal, 2 mal, 3 regular, 4 bien y 5 muy bien 1 2 3 4 5
A) Trabajo de alturas
B) Espacios confinados
C) Trabajos electricos
D) De materiales y residuos peligrosos
E) Trabajos de soldadura
F) Equipo de proteccion personal
G) Maniobras
H) Herramientas
I) Orden y limpieza
J) Otros (especifique)

OBSERVACIONES:

CONCLUSIONES:

__________________________________ __________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA
EVALUADOR DE PLANTA REPRESENTANTE CONTRATISTA

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