Versión: 02

Vigente desde:
FORMATO FORMULA MEDICA CONSULTA EXTERNA 22-10-2021
Código: FO-CE-106
Página 1 de 1

INFORMACIÓN GENERAL
Nombre de sede de atención: UT OCGN UMA CALLE 30
Dirección sede: CALLE 30 N° 13 45 Teléfono: 3861641 NIT: 800.223.206-1
Médico: LUCILA ADRIANA ARENAS ESCOBAR
Fecha: 03/Mayo/2023
Nombre usuario : lelis Ester Berben Perea Tipo CC - Número de Identificación: 32643093
Diagnóstico:I872 Insuficiencia Venosa (Cronica) Alergias:---------
Nombre del medicamento 1: PRESIDERM MUPIROCINA 2% (p/p)/0 UNG TOPICA CAJ 1 TUB 15 g
Forma farmacéutica y Concentración: 15G
Vía de administración Cutanea Dosis: 1 Frecuencia: CADA 12 HORAS

Cantidad: 2 Días de tratamiento: 30

Nombre del medicamento 2: SULAMP DUO TAB REC 875MG/125MG
Forma farmaceutica y Concentración :
Vía de administración: ORAL Dosis: 1 Frecuencia:CADA 8 HORAS

Cantidad: 9 Días de tratamiento: 3

Nombre del medicamento 3:CEFTRIAZONA SODICA 1g/5ml POL SOL INTRAMUSCULAR/INTRAVENOSA VIAL

Forma farmacéutica y Concentración:

Vía de administracion: Dosis: 1 Frecuencia: CADA 24 HORAS

Cantidad:3 Días de tratamiento: 3

Nombre del medicamento 4:
Forma farmacéutica y Concentración:
Vía de administración: Dosis: Frecuencia:
Cantidad: Días de tratamiento:
Nombre del medicamento 5:
Forma farmacéutica y Concentración:
Vía de administración: Dosis: Frecuencia:
Cantidad: Días de tratamiento:
Nombre del medicamento 6:
Forma farmacéutica y Concentración:
Vía de administración: Dosis: Frecuencia:
Cantidad: Días de tratamiento:
 Nombre del medicamento 7:
Forma farmacéutica y Concentración:
Vía de administración: Dosis: Frecuencia:
Cantidad: Días de tratamiento:
Firma del Profesional: RM: FIRMA DIGITAL CONTIGENCIA COVID-19
LUCILA ADRIANA ARENAS ESCOBAR 1140867351 LUCILA ADRIANA ARENAS ESCOBAR

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ