RED DE MONITOREO AMBIENTAL EN LA CUENCA HIDROGRÁFICA DEL RÍO MEDELLIN- ABURRA EN JURISDICCION DEL AREA

METROPOLITANA FASE III

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA – UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA – UNIVERSIDAD DE MEDELLÍN – UNIVERSIDAD NACIONAL

ANEXO 1:

FORMULARIO ÚNICO NACIONAL DE SOLICITUD DE PROSPECCIÓN Y EXPLORACIÓN

DE AGUAS SUBTERRÁNEAS

BASE LEGAL: LEY 99 DE 1993, DECRETO 1541 DE 1978

 Libertad y Orden
ANEXO 1
Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial
República de Colombia
SINA
FORMULARIO ÚNICO NACIONAL DE SOLICITUD DE PROSPECCIÓN Y EXPLORACIÓN DE AGUAS SUBTERRÁNEAS
Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1541 DE 1978
DATOS DEL SOLICITANTE
1. Persona Natural
Persona Jurídica Pública Privada
2. Nombre o Razón Social: _________________________________________________________________________________
C.C. NIT No. ___________________________ de ______________________________________________
Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
Representante Legal: ____________________________________________________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________
Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
3. Apoderado (si tiene): __________________________________ T.P.: __________________________________________
C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________
Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________
Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________
4. Calidad en que actúa: Propietario Arrendatario Poseedor Otro Cual? _________________________

SOLICITUD
Tipo de solicitud: Pozo Nuevo Reposición No. Expediente: _______ Investigación

INFORMACIÓN GENERAL
1. Nombre del predio: ______________________________________________________ Área (Ha): _____________________
2. Dirección del predio: ____________________________________________________ Urbano Rural
3. Departamento: ____________________________________ Municipio: ___________________________________________
Vereda y/o corregimiento: ______________________________________
4. Nombre del propietario del Predio: __________________________________________________________________________
5. Actividad: _____________________________________________________________________________________________
6. Cédula Catastral:
6. Costo del proyecto: $ ___________________________ Valor en letras: ____________________________________

INFORMACION ESPECÍFICA
Empresa perforadora del pozo: _____________________________________________________________________________
Ubicación del pozo: Coordenadas: X ______________ Y _______________
Referencia Plancha I.G.A.C: ________________ Escala: ________ Sistema de perforación y plan de trabajo ______________

INFORMACIÓN OTRAS FUENTES DE ABASTECIMIENTO EN EL PREDIO

1. Tipo de fuente de abastecimiento: Río Quebrada Nacimiento Lago Laguna Pozo
2. Cual: _________________
Coordenadas Pozo: X _________________ Y __________________

DEMANDA / USO
1. Doméstico No. de personas permanentes: _____________ Transitorias: _______________
2. Pecuario Animales: _____________________________ Número: _______________
3. Riego Cultivo: _____________________________ Área (Ha): _______________
Tipo de Riego: Goteo Aspersión Gravedad Microaspersión
3
4. Industrial Clase de Industria: _______________________ Demanda (m /día): ___________
5. Generación de Energía Cuál? ______________________________________________________________
6. Abastecimiento Acueducto: Veredal Vereda: ____________________________ No. Usuarios: _____
Municipal Municipio: ____________ ESP: _________ No. Usuarios: _____
7. Otro Cuál? ______________________________________________________________________

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD

1. Documentos que acrediten la personería jurídica del solicitante.
Sociedades: Certificado de existencia y representación legal (fecha de expedición no superior a 3 meses).
Juntas de Acción Comunal: Certificado de existencia y representación legal o del documento que haga sus veces, expedido
con una antelación no superior a tres meses.
2. Poder debidamente otorgado cuando se actúe por medio de apoderado.
Propietario del inmueble: Certificado de tradición y libertad (expedición no superior a 3 meses)
Tenedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal y autorización del propietario.
Poseedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal.
3. Certificado de tradición y libertad expedido máximo con tres (3) meses de antelación.
4. Plancha IGAC escala 1: 10.000 señalando ubicación predio y pozo.
5. Características hidrogeológicas de la zona e relación de otros aprovechamientos de aguas subterráneas dentro del área que
determine la autoridad ambiental competente.

FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO

__________________________________________________________FECHA: _______________________________
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