TALLER DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE DE TRABAJO

AUTOR:

Fredy R. Ahlbrecht S.

Diego A. Mahecha F.

DOCENTE:

Sonia L. Meneses V.

UNIVERSIDAD LIBRE SEDE BOSQUE POPULAR

INGENIERIA INDUSTRIAL

SALUD Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

BOGOTA D.C

2023-1
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 DEFICIÓN DEL CASO

Por medio de la técnica de las 5W y 1H se definirá el caso propuesto para el presente taller.
Esta definición se ve reflejada en la siguiente tabla:

Tabla 1.Definición del caso

TÉCNICA DE LAS 5W Y 1H PARA DEFINIR EL CASO

5W y 1H Problema
Escape no controlado de gasolina y gases, que, al contacto
con un punto caliente, en este caso la motobomba de
What? ¿Qué sucedió?
combustión interna a diésel se genera un incendio. En este
accidente fallecieron 2 trabajadores y 5 resultaron heridos.
¿Quién estaba Los trabajadores
Who?
involucrado?
El día en que se programó para realizar la actividad, a las
When? ¿Cuándo ocurrió? 12:39 pm la nube de vapor se transformó en explosiva y 7
minutos más tarde se desató el incendio.
¿A dónde En el área donde estaba ubicado el poliducto Sebastopol
Where?
ocurrió? Salgado.
Los procedimientos de planeación no fueron adecuados y se
cometieron varios errores durante la ejecución de la
actividad, incluyendo el llenado de la línea con gasolina en
Why? ¿Por qué ocurrió? lugar de diésel, la ubicación incorrecta de una motobomba a
diésel de combustión interna, la falta de comunicación de
cambios en los procedimientos y la falta de detección de una
atmósfera explosiva.
How? ¿Cómo ocurrió? El procedimiento para la actividad requería llenar la línea
con diésel líquido combustible para evitar derrames, pero un
día antes de la ejecución de los trabajos se decidió llenar la
línea con gasolina inflamable sin comunicar el cambio a
todo el equipo ejecutor ni actualizar la gestión de riesgos.
Además, se ubicó una motobomba a diésel de combustión
interna muy cerca del punto de corte y empalme, lo cual no
estaba de acuerdo con el procedimiento. Al drenar la línea,
varios trabajadores desconocían que estaban manipulando
gasolina inflamable en lugar de diésel líquido combustible,
lo que generó una presión de vacío en el sistema después de
cerrar la válvula de drenaje. Al iniciar el corte en frío, la
compresión de vacío ocasionó una entrada subida de aire, lo
que generó que la línea se llenara de presión y ocasionó
mayor condensación de la gasolina y turbulencia dentro del
sistema. La pérdida de contención se produjo a las 11:59, y
10 barriles de gasolina se vaporizaron formando una nube
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 TÉCNICA DE LAS 5W Y 1H PARA DEFINIR EL CASO
altamente inflamable. Ningún trabajador detuvo la
operación, pese a que había personal inmerso en atmósferas
peligrosas con alto potencial de generar un incendio y una
explosión. Los trabajadores no detectaron la condición
insegura de estar dentro de una atmósfera explosiva y
permanecieron allí exponiendo su vida. A las 12:30pm la
nube de vapor se transformó en explosiva al entrar en
contacto con la mezcla de oxígeno de la atmósfera y al
encontrar un punto caliente, lo que provocó un incendio que
afectó a 10 trabajadores y ocasionó la muerte de dos de ellos.
fuente: realizada por autores, 2023

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 ARBOL DE SUCESOS

Para realizar el árbol de sucesos se siguió el efecto de dominó

Drenaje de gasolina inflamable en

lugar de diésel líquido combustible.

Falta de comunicación y Drenaje de gasolina Exposición de

coordinación entre los
diferentes equipos
involucrados en la
actividad.
No comunicar el los trabajadores a una atmósfera
cambio del explosiva y alta concentración de
combustible gasolina vaporizada.
Entrada de aire en la línea de corte
y empalme, generando mayor
condensación de gasolina y
turbulencia en el sistema
Generación y Explosión de
la nube de gasolina al entrar
en contacto con la mezcla de
oxígeno de la atmósfera
encontrar un punto caliente
Incendio que afectó a
10 trabajadores y
ocasionó la muerte de
dos de ellos.

Cerrar la válvula de drenaje

Condensación vapores de
la cual debía permanecer
gasolina generando presión de
abierta según el
vacío en el sistema
procedimiento

Ubicar la motobomba
a diésel cerca al punto
de corte y empalme
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De acuerdo con el estudio de caso se ha planteado una serie de recomendaciones para que
no se produzca este tipo de accidentes laborales:

 Asegurarse de que todos los trabajadores estén debidamente informados y

entrenados sobre los riesgos y los controles necesarios para la actividad a realizar.
 Mantener y actualizar la gestión de riesgos, incluyendo cualquier cambio en las
condiciones o materiales que se utilizarán en la actividad.
 Cumplir rigurosamente con los procedimientos establecidos para la actividad,
incluyendo la distancia mínima para ubicar equipos como motobombas.
 Utilizar combustibles líquidos con un punto de inflamación superior a 38 grados
centígrados, como se establece en el procedimiento.
 Evitar trabajar en condiciones climáticas adversas como lluvia o tormenta que
puedan afectar la seguridad de la actividad.
 Mantener una distancia segura y adecuada para evitar la exposición a puntos
calientes y atmosferas peligrosas.
 Detener inmediatamente la operación si se detecta una condición insegura y revisar
los procedimientos para corregir cualquier error o falla en el control de riesgos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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ICM Ingeniería de Calidad y Metrología. (2016). DETERMINACIÓN Y CLASIFICACIÓN

DE LAS CAUSAS DE UN ACCIDENTE LABORAL – ICM Ingeniería de Calidad y

Metrología. https://icm-calidad.com/determinacion-y-clasificacion-de-las-causas-

de-un-accidente-laboral