Folio N°: ……………………………………………………………….

CONSENTIMIENTO INFORMADO (este documento debe ser entregado al participante)

Estimado (a) ……………………………………………..:

Invitamos a usted, a participar, de manera voluntaria, en el estudio” nombre de la tesis”, tesis para
optar al grado de Licenciado en Trabajo Social. El equipo responsable se encuentra integrado por:
(nombre y 2 apellidos de los tesistas”) Estudiantes de la Carrera de Trabajo Social, Facultad de Derecho
y Ciencias Sociales, de la Universidad San Sebastiá n, quienes son supervisados por el/la Docente
xxxxxxxxxxxx

Objetivos de Estudio.
Objetivo General:

Objetivos específicos

Participación y sus beneficios.

Usted ha sido seleccionado(a) a participar, de manera libre y voluntariamente, a través de una
metodología (describir la metodología, por ejemplo: aleatoria (azar), por conveniencia, etc). Se le
solicitará responder (N° de instrumentos, o entrevista), que dicen relació n con (segú n los objetivos). La
Entrevista será en su vivienda u otro lugar cercano a ésta, que cuente con las condiciones adecuadas
para responder y resguardar la confidencialidad del proceso, este lugar será consensuado entre usted y
el entrevistador (ejemplo la sede de la Junta de Vecinos). Este proceso tiene una duració n aproximado
de xx minutos/ horas.

Su participació n no tendrá beneficios directos ni inmediatos para usted. Sin embargo, se compromete
el envío de un resumen de los resultados una vez finalizada la investigació n vía correo electró nico,
segú n usted lo indique.

Riesgos de su participación.
La aceptació n o rechazo de su participació n en esta investigació n no presenta ningú n tipo de riesgo o
dañ o para usted, ni para su familia. Usted podrá dejar de responder cualquiera de las preguntas que se
le realice, sin tener que dar motivo, o podrá dejar de participar en cualquier momento, sin tener la
obligació n de dar explicació n alguna, en este ú ltimo caso lo que ya haya contestado será eliminado
frente a usted.

Resguardo de la confidencialidad de la información.

Toda informació n que se recoja será confidencial y será usada exclusivamente para este estudio,
generá ndose resultados con aná lisis generales que dará n origen a un informe de tesis. Sus respuestas
será n codificadas usando un nú mero de identificació n resguardando su anonimato. Todos los
instrumentos contestados será n resguardados por el equipo responsable por 1 añ o, posteriormente
será n eliminados.

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Resultados
Los resultados de la investigació n se mantendrá n en el medio académico y de investigació n científica,
con resguardo siempre del anonimato de los participantes, só lo se realizará n aná lisis generales
considerando caracterizaciones sociodemográ ficas de los participantes.

Contacto para dudas u observaciones

Si presenta alguna duda u observació n sobre este estudio o su participació n, puede comunicarse con el
equipo tesista a los siguientes correos electró nicos: xxxxx o escribir al profesor guía del equipo al
correo electró nico xxxxxxxxx.

Si usted acepta participar en el estudio, le solicitamos firmar la siguiente Acta de Consentimiento.

ACTA DE CONSENTIMEINTO (este documento debe quedar para el equipo tesista)

Declaro mi aceptació n libre y voluntariamente participar en el estudio “xxxxxxxxxxxxxxxxx”, cuyo

equipo responsable es xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, estudiantes de la carrera de Trabajo Social, Facultad de
Psicología de la Universidad San Sebastiá n, donde he sido informado(a) de:

a) no existe riesgo de ningú n tipo para mí ni para mi familia.

b) no existe costo ni incentivos econó micos por mi participació n.
c) podré negarme a responder alguna pregunta que me incomode, sin estar obligado a dar
explicaciones.
d) podré abandonar el estudio en cualquier momento, sin obligació n de explicació n.
e) la informació n entregada será usada resguardando la confidencialidad y el anonimato.
f) toda la informació n será resguardada por el investigador responsable por dos añ os, luego será
eliminada.
g) los resultados de esta investigació n será n publicados resguardando el anonimato y confidencialidad.
h) podré realizar las preguntas necesarias para estar informado hacer de mi participació n en este
estudio.
i) al término de este estudio recibiré un resumen de los principales resultados en mi correo electró nico
o direcció n particular, segú n yo lo haya autorizado.

Si el participante es Analfabeto un testigo que sepa leer y escribir debe firmar (si es posible, esta
persona debiera seleccionarse por el participante y no debiera tener conexió n en el equipo de
investigació n). (Los participantes analfabetos debieran incluir su huella dactilar también)

__________________________ Fecha:
Firma Participante (Firma o Huella dactilar)

______________________________ Fecha:
Firma Testigo (si corresponde)

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___________________________ Fecha:
Firma Investigador Responsable