Consentimiento informado para participar en la investigación denominada

XXXXXXXXXXX
Investigadores principales:
Donde se realizará el estudio:
Nombre del participante: (Nombre completo)
La información que se presenta a continuación tiene como finalidad que usted
entienda el proceso de la investigación y le ayude a decidir su participación en el
estudio. Su consentimiento para participar en la presente investigación será
voluntario y para ello debe firmar este documento y recibir una copia.
Objetivo del estudio:
Justificación del estudio:
Resultados esperados del estudio:
Beneficios del Estudio:
● Para los participantes:
● Para la institución:
● Para los investigadores:
Procedimiento del Estudio:
Riesgos o molestias por participar en el estudio de investigación:

El estudio es de riesgo (sin riesgo, riesgo mínimo, riesgo mayor que el mínimo).
(Incluir aquí que le puede pasar al participar, por ejemplo, cansancio,
deslumbramiento, entre otros).

Observaciones:
● Su decisión de participar en el estudio es completamente voluntaria.
● No habrá ninguna consecuencia desfavorable si usted decide no participar.
● Si decide participar en el estudio puede retirarse en el momento que lo desee,
solo se le pedirá que informe su decisión, la cual será respetada.
● Su participación en la investigación no tiene costo económico.
● En el transcurso del estudio podrá solicitar información actualizada sobre los
resultados de los test practicados al investigador responsable.
● La información que usted proporcione (nombre, datos de contacto,
antecedentes, etcétera), así como los resultados de su participación serán
tratados bajo totalidad confidencialidad y se encontrarán bajo custodia de los
investigadores.
● Este estudio ha sido avalado por el Comité de Ética de
Preguntas y Contactos
Si tiene cualquier pregunta acerca de esta investigación, durante o después de su
participación, puede comunicarse en XXXXX con la persona a cargo del estudio:
XXXXXXXXXX, al celular XXXXXX o al correo electrónico XXXXXXXXXX

Consentimiento:
Yo, de manera libre y voluntaria doy mi consentimiento para participar en este
estudio, entiendo que ésta es una investigación sin ningún tipo de riesgo para mí,
comprendo la información anterior y mis preguntas han sido contestadas de
manera satisfactoria. También me han informado que los datos obtenidos en el
estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos.
Declaración del Investigador

De manera cuidadosa he explicado al participante la naturaleza del protocolo

arriba enunciado. Certifico que, basado en lo mejor de mi conocimiento, los
participantes que leen este consentimiento informado entienden la naturaleza, los
requisitos, los riesgos y los beneficios del estudio.

Con la firma, el participante avala la entrega de la información.

Firmado por las partes, el día________, del mes ______________, de 20XX.

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Firma del participante Firma del investigador

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Firma del testigo Firma del testigo