Pago Directo:

Forma de indemnizacin mediante la cual la Compaa

paga directamente al Hospital y/o al Mdico con el cual
tiene convenio, por los servicios prestados al Asegurado de
acuerdo a las condiciones del contrato, cuando proceda la
reclamacin

Pago por reembolso:

Usualmente sucede cuando el Hospital o el Mdico no
tienen un convenio con la aseguradora o si el seguro no es
capaz de determinar la cobertura al momento del alta
(puede ser por temas mdicos o administrativos).
En general el paciente requiere Factura, Reportes Mdicos
y Resultados de las pruebas realizadas

suma asegurada
Es el monto mximo que tienes disponible para cubrir
cualquier padecimiento aprobado por la Aseguradra ;
cantidad que ser cubierta por la aseguradora en caso de
enfermedad o accidente.

Tabulador medico
Es un lmite mximo de dinero que est disponible para
cubrir los honorarios de los mdicos que te atiendan, por
padecimiento o por accidente.

Red de hospitales

Las aseguradoras dividen sus hospitales en categoras y si

se asiste a uno con categora ms alta a la contratada en
tu pliza la aseguradora te penalizar sobre el deducible y
coaseguro (el paciente debe pagar su deducible normal
ms la penalizacin), algunas veces si el paciente asiste a
uno de categora ms baja se te bonifica tu deducible y
coaseguro.

Tipo de cobertura domestica (nacional) o internacional

Nacional/Domstica: Todos los servicios Mdicos fuera del
pas de residencia son va reembolso, es importante tener
en cuenta que la decisin y porcentaje de reembolso a
consideracin de la Aseguradora.(hay seguros que no dan
cobertura)
Internacional: Existe la posibilidad de un pago directo fuera
del pas de residencia, el reembolso est avalado segn
pliza.

Deducible
Primeros gastos a cuenta del Asegurado, hasta el lmite
establecido en la cartula de la pliza, por cada
enfermedad amparada; su objetivo es evitar reclamaciones
menores. Cuando existen gastos complementarios
(subsecuentes) a una enfermedad o accidente que se ha
indemnizado, ya no se aplica deducible.

Coaseguro
Cantidad que despus de aplicar el deducible corre a cargo
del Asegurado, es equivalente a un porcentaje de los
gastos cubiertos. Dicho porcentaje queda indicado en la
cartula de la pliza. Se aplica despus de haber restado a

las partidas procedentes, el deducible convenido y se

expresa en porcentajes

Hospitalizacion
La mayora de los seguros de Gastos Mdicos cubren
nicamente padecimientos hospitalizados, que es la
estancia continua en un hospital de ms de 24 hrs, siempre
y cuando sta sea justificada y comprobable para la
enfermedad o accidente, a partir del momento en que el
Asegurado ingresa como paciente interno. (es muy
importante dar aviso al seguro para evitar retrasos o
denegacin de garantas)

Enfermedad:
Es toda alteracin en la salud del Asegurado debido a
causas anormales, internas o externas, por las cuales
amerite tratamiento mdico y/o quirrgico y se encuentre
amparado por el seguro, algunos incluyen la cobertura del
parto y/o Cesrea.

Accidentes:
Acontecimiento proveniente de una causa externa,
imprevista, sbita y violenta, que produce lesiones o la
muerte del Asegurado. (No se consideran accidentes las
lesiones corporales o la muerte provocadas
intencionalmente por el Asegurado.)

Procedimientos programados:
La programacin de cirugas deber llevarse a cabo,
cuando menos, con 5 das hbiles de anticipacin a la

intervencin o tratamiento; lapso en el que la Aseguradora

valorar la intervencin y/o el tratamiento y otorgar por
escrito al Asegurado la autorizacin correspondiente que
debe entregar en el rea de admisin del hospital y al
mdico tratante. siempre y cuando proporcione a la
Aseguradora los documentos correspondientes completos
(este trmite lo tiene que realizar forzosamente el
paciente ya que las aseguradoras no admiten el
trmite por parte del hospital)

Procedimientos electivos
Todos aquellos que se realicen por peticin del paciente y
carezcan de justificacin mdica, stos gastos no son
cubiertos por los seguros.

Exclusiones
Generales cada seguro tiene sus propios listados
1.- Servicio de acompaantes (algunos los cubren en caso
de menores de edad)
2. Tratamientos estticos de cualquier tipo, calvicie,
alopecia o ciruga para cambio de sexo; tratamientos de
lesiones pigmentarias de la piel conocidas como lunares o
nevus; o Dietticos y de obesidad;
3. Dentales, alveolares o gingivales, a menos que sean
indispensables, a consecuencia de un accidente cubierto,
4. Legrados uterinos que se deriven de hechos o actos en
que haya intervenido le asegurado
5 Fertilidad, esterilidad, control de natalidad y sus
complicaciones;

6 Tratamientos mdicos o quirrgicos para corregir xifosis,

lordosis o escolisis de columna vertebral
7 Control, vigilancia y atencin prenatal
8 Todos los gastos propios del recin nacido, as como sus
tratamientos peditricos
9. Tratamientos mdicos o quirrgicos realizados por
quiroprcticos, naturistas, vegetarianos y de acupuntura,
efectuados por personas sin cdula profesional para
realizar dichos tratamientos;
10. Tratamientos mdicos o quirrgicos de naturaleza,
experimental o de investigacin;
11. Enfermedades o accidentes que sufra el Asegurado a
consecuencia de la ingesta o bajo los influjos de drogas,
narcticos o alucingenos y/o bebidas alcohlicas, en los
cuales dicho estado influya en forma directa para la
realizacin del accidente o enfermedad.
12. Intento de suicidio o mutilacin voluntaria, aun cuando
se cometa en estado de enajenacin mental;
13. Actos delictivos realizados por el Asegurado; as como
los gastos originados por lesiones producidas en rias
provocadas por el Asegurado;
14. Prctica profesional de cualquier deporte;
15 Vacunas y/o medicamentos de prevencin de la salud.
Sin embargo, cuando las vacunas sean prescritas como
parte de un tratamiento por algn padecimiento cubierto ,
no sern consideradas como preventivas y en
consecuencia tampoco sern excluidas.
16 Cualquier tratamiento no pre-escrito por un profesional
de la salud.

Pre-existencias:
Son todas aquellas enfermedades o accidentes (squelas)
que hayan sucedido previo a la contratacin del seguro.
Usualmente los seguros no cubren este tipo de
padecimientos y debido a la complejidad de su
investigacin, el seguro informa durante el tratamiento o
incluso al alta del paciente. Es muy importante por este
motivo siempre asesorarse con el Mdico tratante, para
saber si existe la posibilidad de que el padecimiento sea
pre-existente en estos casos siempre se debe contar con
una adecuada garanta econmica por parte del paciente.
Los padecimientos ms comunes en los cuales el seguro da
ms nfasis en la investigacin: (problemas de vescula,
reflujo, anemia, Pancreatitis, padecimientos relacionados a
alcoholismo crnico, ansiedad, artritis, asma,
enfermedades cardiovasculares, bronquitis, enfermedades
del tracto digestivo, colon irritable, ulceras gstricas,
osteoporosis, convulsiones, trombosis, hipertensin, etc.)

Periodo de espera:
Lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha
de alta de la pliza del Asegurado, para que se pueda
cubrir un padecimiento o tratamiento, de acuerdo a las
especificaciones de la misma