FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

TÍTULO:
Anamnesis Psicologica

ASIGNATURA:

Técnicas de la entrevista y la observación psicológica

AUTOR:

Nieto Arias, Freddy Jean Pierre

ASESORES:
Hazlitt Jesus Ayon Espinoza.

LIMA - PERÚ
2022
I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y apellidos : MFMP

Edad : 19

Sexo : Femenino

Lugar y Fecha de Nacimiento : Hospital Nacional Sergio E. Bernales

Lima - Comas - 17 de Abril de 2003

Estado civil : Soltera

Grado de instrucción : Superior

Ocupación : Estudiante

Domicilio : Urb.21 de abril zona b Mz.26 Lt.16

Chimbote . Ancash

Teléfono : +51 902 958 110

Informante : Nieto Arias Freddy Jean Pierre

Fecha : 05/09/2022
08/09/2022
16/09/2022
05/10/2022
19/10/2022
II. OBSERVACIONES GENERALES

● Observación física:
En todas las sesiones se encontraba abrigada con una chompa por el frío,
siempre vestida de manera semiformal normalmente, solía estar arreglada
o a veces sin maquillaje y despeinada por finalizar algunos trabajos del
instituto y no contaba con tiempo para arreglarse.

● Observación conductual:
La paciente se presentó de manera adecuada y mantiene la tranquilidad
ante las preguntas, se toma su tiempo para responder cada pregunta y se
explaya demasiado. Al momento de presentar el trabajo se mostró alegre,
emocionada y un poco tensa, además de mantener su característico físico
que es una persona seria y fría ante cada situación.

● Observación ambiental:
Durante las sesiones se encontraba dentro de su cuarto, el cual es un
ambiente muy claro y es de mediano espacio, además de contar con el
cuarto totalmente limpio y ordenado. En otras sesiones se encontraba en la
calle de camino a casa, un lugar totalmente tranquilo, el cual podía
comunicarse con normalidad, sin riesgo alguno.
III. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente femenino de 19 años, relató que “la comunicación familiar era poco
eficaz por lo cual siempre acudía a sus abuelos”, presenció discusiones de su
padrastro con su madre, a su corta edad, pasó por tocamientos indebidos por una
persona mayor de edad. Cuando comenzó su vida amorosa fue difícil porque le
propusieron tener relaciones siendo adolescente y se negaba por miedo y no
estar preparada, “No tuvo quien la guiará en todo el proceso de niñez y
adolescencia, por eso le paso lo que pasó” expresó la paciente. No ha visitado a
un profesional por motivo de estudios, en su colegio lo hizo, pero no consiguió
ninguna respuesta exitosa. “A veces siento un vacío dentro de mí, no tengo ganas
de hacer nada y de vez en cuando me gusta comer, como una manera de olvidar
lo que siente” relato la paciente.

IV. PROBLEMA ACTUAL

El problema se presentó conforme pasaban los años ya que se daba cuenta de lo
que le rodeaba, empezaba a informarse buscando por su propio interés hasta el
punto de pensar que no se sentía suficiente para valerse por sí misma. Siente
tristeza al recordar todo lo que pasó, cuando se encuentra sola y vuelven estos
sucesos a su cabeza, empieza a llorar en su soledad, todo esto ocurría mientras
ella era tan solo una niña y adolescente, lo detectó a través de charlas
informativas, podcast y videos informativos que ella misma buscaba. El problema
era recurrente en cuanto al aspecto familiar y sexual, todo sucedía en casa, sobre
sus relaciones amorosas, sucedían cerca de donde vivía. En el momento que vio
todo lo que le sucedía por primera vez, se noto muy asustada, triste e impotente,
pero lo fue aceptando como si fuera normal “He crecido con resentimiento, por
que siento que caigo en el mismo patrón de personas y haga lo que haga no
cambia hasta la actualidad” detalló. Lo primero que cambió al ver su entorno, al
verse sola sin su familia y estando en amoríos con personas que le hacían sentir
de igual manera, o peor, recriminando ella misma por que le tocó esa vida. Veía
que cada vez el problema iba creciendo, hasta llegar a pensar que todo era
normal, pero por dentro sabía que estaba mal. Normalmente tiene ideas
momentáneas de lo que ve y a veces piensa las cosas a suceder en el futuro o
cómo actuar frente a un escenario a porvenir. Suele emocionarse muy
rápidamente por las cosas, mas le paso en el ámbito sentimental y personal, como
 mantener la línea (estar delgada) pero así como se conmueve tiene la facilidad de
perder el interés y ser muy fría e indiferente con su alrededor. Se olvida de las
cosas con regularidad llegando a hacer anotaciones sobre dónde deja las cosas
desde finales del año pasado, mientras contaba todo esto lo tomaba con gracia y
un poco confusa. Resalto bastante cuando explico que tuvo en mente huir de casa
dos veces por temas sentimentales, al renegar con su mamá. Debido a las
relaciones amorosas, tuvo varias peleas por parte de sus enamorados, llegando a
ser incómodo sintiendo acoso por parte de ellos. Deja muy en claro solo quedo
como una idea hacer daño a sus tías, por burlarse de su físico cuando era
adolescente al tener un poco de sobrepeso. Con respecto a sus estudios, se vio
interrumpido por la pandemia mundial de Covid- 19, el cual hizo que posponga
sus estudios hasta inicios del 2021 donde se tuvo que adaptar al entorno virtual
para cursar la carrera de Administración de Empresas. “Suele ser muy renegona,
tiene dolores de cuello y adormecimiento del rostro al estresarse y los evita
haciéndose masajes, hasta aliviar el dolor, esto sucede actualmente por los
estudios y lo toma de una manera muy seria, ya que le preocupa a futuro lo que
pueda ocurrir “vive asustada por los dolores de cuello y no lo ve como un juego”
expresó la paciente.

V. HISTORIA PERSONAL

Prenatal:
La madre relató que tuvo un embarazo normal sin preocupaciones el cual no fue
planificado, ocurrió inesperadamente comentó la señora entre risas, recibió la
atención médica en el Hospital Sergio Bernales en el distrito de Comas. No tuvo
ninguna enfermedad durante el tiempo de gestación, solo algunas náuseas,
mareos, estrías por el embarazo y pérdida de peso. Tomó por recomendación
del doctor vitaminas, además de ello tuvieron que ponerle inyecciones para el
dolor al momento de dar el parto natural, no recibió en ningún momento
transfusiones de sangre, ni tampoco es de consumir alcohol, ni cigarrillos. Al
momento de nacer fue muy deseada por su madre por ser su primera y única
hija aun así sin haber sido planificada, con respecto al papá fue aceptada a
fuerza tras varias discusiones con la mamá. “El estado de ánimo que tuve al
nacimiento de mi hija fue de felicidad, alegría, emoción por mi gorda y cansada
 por el embarazo” lo mencionó de forma muy amorosa. Comentó también que
tuvo un embarazo espontáneo antes de tener a su hermano mayor, pero no dio
mucho detalle a ello. El embarazo que tuvo fue normal, dentro de los 9 meses,
con un parto natural y uso inyecciones por el dolor, no hubo la necesidad de usar
ningún instrumento. Nació con un peso de 3 kilos 200 gramos, con una
coloración piel rojizo y lloró al momento de nacer. “Estuvo en una incubadora por
unas horas, pero luego retornó a mis brazos” mencionó la mamá. El papá tenía
en ese entonces 30 y la mamá 25 años.

Posnatal:
● Desarrollo motor:
La mamá comentó que a los 6 meses sostuvo su cabeza por si sola, a los 8
se sentó sola y gateo, comenzó a pararse cuando tenía 10 meses, sus
primeros pasos al primer año, y al siguiente año la veía corriendo por toda
la casa. A partir de los 8 meses le comenzaron a salir sus primeros
dientecitos “comentaba la mamá de manera muy alegre”. Solía ser un poco
torpe cuando era niña, porque solía golpear la cabeza con frecuencia, con
sus 5 meses de nacida, ya podía hacer movimientos por sí misma y al año
sacudía sus brazos y apretaba sus pequeñas manos, siempre lo hacía
cuando quería pedir algo, desde su biberón, o para llamar la atención de la
mamá. A partir de sus 3 años ya podía correr, saltar, pararse sobre un pie,
desplazarse saltando sobre un pie con normalidad, siendo su lado más
dominante el lado derecho “diestra”.

● Desarrollo de lenguaje:
La pequeña Mari a los 7 meses comenzaba a balbucear, fue donde sus
primeras palabras fueron dirigidas a su hermano mayor, que le decía de
manera cariñosa “Tata” y “Mamá”, para referirse a su madre. Para
entenderla solía gritar, levantaba la mano bruscamente, todo para llamar la
atención de su familia. Usaba constantemente el habla, para poder
comunicarse con ellos, todo fue gradualmente, mientras más crece, más se
le entendía. Tenía dificultades para pronunciar la doble “LL” hasta los 4 a 5
años aproximadamente. Al momento de hablar si se le entendía muy bien,
más aún por sus gustos personales, los conocían bien a detalle su familia,
 al primer año de nacida solía mencionar apenas 6 palabras y para su
segundo año era más fluido de 12 a 18 palabras aproximadamente. “Fue
emocionante cuando comenzó a usar pequeñas frases”, al año y medio
comenzó a usar 2 frases, y a los dos años y medio usaba 3 frases, fue
poco a poco. Cuando la llamaban siempre volteaba instantáneamente, era
claramente entendida por sus amigos de colegio y por sus demás familiares
también. La sonrisa siempre tiene valor comunicativo, en el caso de ella
pasaba más, cuando hacía travesuras, su reacción es distinta, hace
muchas expresiones faciales para comunicarse, suele responder, depende
de con quien lo hace, no suele tomar mucha confianza, suele hablar rápido
y responde enérgicamente. Dejó el biberón a los 3 años, ”le ponía limón en
la punta del chupón para que lo dejara” comentó entre risas la madre,
comía papillas y sopas, desde chiquita siempre come 3 veces al día.

● Masticación:
“Cuando tenía 3 añitos solía ensuciarse todo”, comía con la boca abierta,
poco a poco le fuimos enseñando y en la actualidad “ya come como gente”,
lo dijo delante de su hija y no paraba de reírse, su oclusión está dentro de
lo normal, solo ha ido a consulta odontológica una vez para quitarse una
carie. Suele hasta ahora babear cuando duerme, no presenta ninguna
dificultad para respirar, tampoco ninguna dolencia.

● Historia alimentaria:
Su lactancia fue por parte materna y duro por lo menos hasta los 2 años,
nunca tuvo dificultades para amamantar, para quitarle el pecho, usaban ajo
molido y limón, fue gradualmente, comenzaba sus primeras comidas desde
el primer año, de repente ya tenía curiosidad por comer por sí sola, comía
sus desayuno, almuerzo y cena, desde niña masticaba masomenos, era un
poco torpe, pero con el tiempo iba mejorando su oclusión. Tiene alergia o
ella considera eso que cuando come mucha grasa le salen ronchas y tiene
que en algunas veces suero para calmarse

● Entrenamientos en hábitos urinarios y fecales:

Comenzó desde los 7 meses, lo manejo normal, fue gradualmente y
 reaccionaba feliz, no era algo que le molestara, ya tenía el control urinario
desde los 3 años y lo hacía tanto durante el día como en la noche. Tenía
iniciativa propia de ir al baño, solo pedía ayuda para limpiarse, en el aseo
personal comenzó desde los 6 años a bañarse por sí sola, solo pedía
ayuda para secarse el cuerpo. Su horario de sueño era muy bueno, podía
dormir desde 7 a 8 horas y en las tardes descansa 2 horas, si tenia mucho
miedo en las noches, no podía dormir con la luz apagada en algunas veces
o después de ver una película de terror, “Hasta ahora habla y se ríe cuando
duerme, media loca es mi hija” exclamó la señora como burlándose, pero
con un poco de miedo, inclusive se mueve mucho cuando duerme.

● Adolescencia:
Sus padres en un inicio no la comprenden por las constantes discusiones
que tenían ambos, poco a poco se dio con la mamá, ocurrieron sucesos en
la cual tuvo que pedir ayuda, fue la manera en que mas se acerco a su
madre hasta llegar al punto de priorizar más a su hija que sus parejas. Sus
padres fueron muy ausentes de ella en un inicio pero aun así quería a su
hija y la ponen como prioridad en toda situación. Mencionó de manera muy
pensativa que cambiaría más su físico, el aspecto de sus dientes y sus
piernas que son muy delgadas, no se siente conforme, luego adicionó que
es desorganizada e irresponsable en algunos casos por dejar las cosas a
medias, suele callarse en los momentos más importantes y reniega mucho.
Le gusta interactuar con los demás, sobre todo compartir buenos
momentos, su grupo de amigos oscilan entre los de su misma edad y 3
años mayores que ella, suele hacer amigos fácilmente, se considera una
chica tierna, divertida “chevere”, alegre, de vez en cuando fría y enojona,
por las malas experiencias que pasó por su corta vida. En algún momento
pensó en irse de casa pero fue solo por el momento de enojo con su
madre. Suele llevarse bien con sus amigos, actualmente se ha distanciado
de ellos por los estudios, cada vez que tiene un problema, siempre recurre
a su madre Isabel que es la que le aconseja para no cometer errores.
Cuando le sucede algún problema si le cuesta recuperarse, hasta el punto
de sobre pensarlo antes de que suceda “me hago ideas en mi cabeza” y a
veces sucede, con su familia a veces piensa que ya pasó, pero se acuerda
 y se activa de nuevo ese pequeño rencor, con respecto a sus amoríos, le
afectaba por meses hasta asimilar todo, y con su físico a veces se
acompleja, pero no es algo que le afecte mucho. De manera muy coqueta
comentó “Soy una chica que llama mucho la atención, las demás personas
me han comentado que soy atractiva y eso me hace sentir mejor” “tengo
jale por así decirlo”, termino de decirlo con una sonrisa en el rostro.

VI. HISTORIA FAMILIAR

Su papá se llama Leonardo Esquivel Luna, pero no es reconocido por él, por ello
lleva los apellidos de su mamá. Actualmente su papá tiene entre 48 a 50 años
aproximadamente, se encuentra trabajando en la ciudad de Tingo Maria y se
altera muy rápido “mi papá es fosforito” comentó su hija, es narcisista. Le gusta
tomar cerveza, no tiene registro de ninguna enfermedad, su carácter es violento y
no se sabe controlar. Por otro lado su mamá Isabel Morales Pajuelo, con apenas
44 años se encuentra bien de salud y actualmente es ama de casa, tiene un
temperamento fuerte ”una mala reacción”, se altera pero luego se disculpa por lo
que hizo, no suele tomar, excepto en su juventud. Su madre tuvo piedras en la
vesícula y tumores en su cuello uterino cuando tenía 34 años aproximadamente.
Tiene dos hermanos, su hermano mayor de 23 años de edad llamado Cristhian
Fernando Esquivel Morales, luego sigue ella, es la del medio y por último su
hermano menor de 14 años llamado Miguel Angel Montalvo Morales, vive con sus
dos hermanos y su relación con ellos es muy buena. Dentro de su familia tiene
una tía abuela, que tiene una enfermedad mental, la cual es que no se ubica ella
misma, pierde la orientación de donde está, actualmente sigue viva, solo es el
caso de ella. Con respecto a sus primos afirmó que son raros con respecto a que
tienen otra mentalidad distinta en el sentido de enamorarse. “Solo he vivido con mi
mamá y con mis tíos” lo decía de manera triste, porque su papá no tuvo la
intención de conocerla. Fue criada con sus familiares con principios y valores,
“hicieron un gran trabajo conmigo de no abandonarme, aunque puedo mejorar
más de lo que soy” expresó de manera orgullosa de su mamá. Cuando era
pequeña no fue tan engreída, hoy en dia si lo es por que tiene el respaldo de su
madre y sus hermanos, aunque de vez en cuando fue castigada quitándole lo que
más le gusta con sus permisos para salir con sus amigas, de adolescente el
castigo era casi continuo por que era rebelde, le quitaban el celular o la
 computadora, en la actualidad ya no sucede así, las correcciones siempre lo hacía
la mamá. Como cualquier niña se molestaba con los castigos, pero era parte de
su aprendizaje. Es más engreída por su actual padrastro y mamá, quiere a ambos
por igual y con sus hermanos se lleva muy bien, en cuestión de preferencias, elige
al mayor por tener más confianza, sin embargo su hermano menor es muy tímido.
Sus padres tienen una buena relación de pareja.

VII. EDUCACIÓN
Fue al colegio desde los 5 años, comenzó su primaria desde los 6 a 11 años y su
secundaria a los 12 hasta los 16, de niña era un poco agresiva, le costó adaptarse
al colegio, con el tiempo se comportaba mejor, siempre había algunos
compañeros que le caían mal, inclusive tuvo incidentes con ellos. Si tiene
dificultades en su aprendizaje, pero gradualmente comenzó a subir de notas, ella
es diestra y comenzó con una conducta de B y llegó al A, en el receso era alegre,
conversadora con sus amigas. Nunca repitió un año, pero tuvo dificultades con
Matemática, Desarrollo cívica e Inglés, tiene muchos amigos y hoy en día, cuenta
con secundaria completa, pero se encuentra estudiando una carrera técnica.
Tiene como meta terminar sus estudios y estudiar medicina, industria alimentaria y
administración. En el colegio siempre citaban a sus mamá por su comportamiento
ella solía llamarle la atención, tenía fe en que su hija puede cambiar esa actitud.

VIII. TRABAJO
Aún no trabaja, solo es estudiante de administración, le gustan algunos cursos por
la manera en cómo enseñan sus profesores, eligió esa carrera porque tiene visión
a futuro de ser empresaria o líder dentro de su grupo de trabajo, lleva 1 año y
medio estudiando y cuando acabe quiere seguir aprendiendo. Le gusta mucho lo
que hace y siente que ha alcanzado uno de sus objetivos que es no dejar de
aprender. Tiene como aspiración ser la dueña de su propio negocio.

IX. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES

Cuando tenía 9 años sufrió de Hepatitis A, “no podía comer y me puse amarilla, a
veces me daba náuseas” dijo de manera preocupada. Se sentía mal, no podía
comer lo que más le gustaba, solía ser muy torpe de niña porque se caía, pero
solo raspones, nada grave. Hoy en día se estresa por cualquier cosa, nunca tuvo
 enfermedades contagiosas pero si por genética, los papás de sus abuelos tenían
cáncer.

X. VIDA SEXUAL
Sus primeros conocimientos sexuales fueron en la secundaria, comenzaba a
masturbarse a los 11 años y lo hace hasta hoy en dia algunas veces, su primera
relación sexual fue con un hombre, era con una amistad cercano a su entorno, “no
fue como imagine, pero estuvo dentro de mis expectativas”, lo menciono como si
estuviera recordando dicha escena. Ahora no es activa en sus prácticas sexuales
porque se encuentra lejos de la ciudad y además estudia todo el tiempo. No suele
excitarse mucho “no soy escandalosa, pero creo que depende de la persona con
la que me encuentre”, “estoy dentro de lo normal diria yo” confesó de manera muy
sincera, actualmente tiene relaciones con su enamorado una vez al mes, luego de
cada relación sexual se siente satisfecha, se siente bien. No suele enamorarse
fácilmente “me hago de rogar”, expresó entre risas, pero de manera segura. Su
primer amor fue a los 13, se enamoro por que se ilusiono, “se sentia bonito, sentí
muchas cosas, era algo nuevo”, esa corta relación duron 1 mes, llego hasta el
punto de hacer cartas y dar dulces, era de dar muchos detalles, se terminó todo el
amor por qué perdió el encanto, se dio cuenta que era una ilusión. Actualmente
usa el preservativo masculino como método anticonceptivo además de usar muy
buena comunicación con su pareja actual. Comenzó a descubrir su cuerpo más a
detalle a los 11 cuando inició por primera vez a masturbarse, al momento de tener
su primera relación sexual, no se asustó, ya tenía idea de ello, se sorprendió. Su
periodo de menstruación es irregular, es doloroso, casi siempre presenta dolores
fuertes con un sangrado abundante y muy pocas veces toma una pastilla o
infusión para que se le pase el dolor. Solo ha tenido 5 enamorados de corto
tiempo, (duraron meses) y tuvo el primero a los 13. Actualmente su enamorado se
llama Anthoni y ha conllevado con el 3 relaciones sexuales hasta el momento,
siente mucho amor y cariño hacia él. Antes tuvo la idea de que podía ser feliz con
alguien más pero luego se dio cuenta de que lo escogió porque quiere mucho a la
persona con la que quiso ser feliz, solo sé que tenía un pensamiento pero nunca
lo ha intentado.
XI. HÁBITOS E INTERESES
Cuando ella no hace nada le gusta pasar tiempo con sus amistades, viajar, ver
películas y pasar tiempo con ella misma, además suele ser muy organizada. Tiene
pocos amigos íntimos estos son 5 y cuando está en compañía de ellos suelen ir a
comer, salir a fiestas, al cine y a divertirse. Su religión es agnóstico, le da igual o
no le da importancia hasta que no se demuestre que haya existido. Cuándo se
encontraba Lima tomaba más seguido, lo hacía en fiestas o cumpleaños, además
suele acompañar sus comidas con gaseosa o refresco, mencionó de que le
ocasiona pequeñas alergias. Suele fumar muy poco, sus mamá sabe que lo hace
pero la cuida para que no le haga daño

XII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

Actualmente vive sola por motivo de estudios y visita los fines de semana a su
mamá, suele ser tranquila dentro de casa y se lleva bien con su entorno cercano,
menos con sus familiares lejanos.

XIII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

Vive en una casa alquilada de material noble, es de 5 habitaciones y ella ocupa
uno de ellos, tiene un dormitorio y vive independiente. Dónde se encuentra
viviendo cuenta con todos los servicios básicos y no tiene animales domésticos en
su hogar excepto en la casa de su madre donde tiene 5 perros. Por momentos se
encuentra bien sola, pero por parte los extraña, su mamá y sus hermanos le dicen
que la van a apoyar en todo, la motivan a seguir sus metas y cuenta con un amor
incondicional por su familia.
XIV. CONCLUSIONES
● Conclusión general:
Según el estudio de caso de la paciente femenino de 19 años, las relaciones
de enamoramiento son distantes y en algunos casos no siente mucho el
sentido de afecto que necesita y requiere, debido a las constantes escenas
de violencia ocasionados por su familia, además tuvo que pasar la mayor
parte de su niñez casi viviendo sola, observando el maltrato de su padrastro
a su madre, llegando a considerarlo como algo normal. Ocasionando
desconfianza de las demás personas sobre todo de los hombres,
provocando falta de afecto emocional, que no le brindaron los padres de
pequeña.
● Conclusión específica:
A raíz de lo sucedido en el entorno familiar y social, no se siente segura de
poder llevar una relación por el motivo de que puede sentir inseguridad de
que no lo quiera, además de sentirse afectada emocionalmente por temor de
quedarse sola y no tener con quien sentirse segura, y expresar lo que siente.
Siendo un problema no solo personal, sino también afectaría a un posible
futuro laboral, social y de pareja, el cual la comunicación se vería reflejada
por inseguridades, o restringiendo su opinión.
XV.ANEXOS