DOCENTE:

Mg. COTRINA ROMERO CARLOS ENRIQUE

SECCION:
“D”
GRUPO PRACTICA 2
 ANAMNESIS

Nombre : Adelmo Guevara Gordillo

DNI: 27278382
Edad : 52 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: casado
Ocupación :Obrero
Religión : católica
Lugar de procedencia : Cutervo
Raza : Mestiza
Patología: Ninguna
Antecedentes: gastritis
PREOPERATORIO
Fecha inicio: 27-09-2022
Paciente decide iniciar su intervención quirúrgica : Cirujano
comienza con la elaboración de la historia clínica:
• El interrogatorio comprende:
Antecedentes patológicos : No
Antecedentes personales no patológicos
Padecimiento actual
Por otra parte, la exploración física incluye:
Signos vitales y antropometría
Exploración general
 MEDIATO
se extiende hasta 24 h antes de la intervención; evaluar:
ECOGRAFIA
FECHA DE SOLICITUD: 27 DE SETIEMBRE 2022
ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS
SS. ECOGRAFIA DE RODILLA IZQUIERDA
EL ESTUDIO ECOGRAFICO DE PARTES BLANDAS
MUESTRA: AMPLIA COLECCIÓN HETEROGENEA DE BORDES PARCIALMENTE DEFINIDOS PROYECTADOS A NIVEL DEL
COMPARTIMIENTO MEDIAL / INTRAMUSCULAR DEL MUSLO IZQUIERDO MIDE 14.6 CM DE DIAMETRO CRANEO
CAUDAL X 16 MM DE DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR X 41 MM DE DIAMETRO TRANSVERSAL, VOLUMEN DE 53.5
CMS EN RELACION CON HEMATOMA ES IMPORTANTE CORRELACIONAR CON ANTECEDENTES. SIGNOS DE EDEMA DE
TCSC A NIVEL PERILESIONAL. ESCASO LIQUIDO A NIVEL DE LA BURSA SUPRAROTULIANA. RESTO DE LA ECOGRAFIA
DE RODILLA ES DE ASPECTO NORMAL.

RX DE AMBAS RODILLAS ANTEROPOSTERIOR

INDICACIONES: RX. COMPARATIVAS DE RODILLAS AP Y LATERAL
 EXAMENES

MUESTRA DE SANGRE TOTAL

GRUPO SANGUINEO Y FACTOR
GRUPO O
TIPIFICACION DE SANGRE
FACTOR RH POSITIVO.
MUESTRA SUERO
VDRL ( SEROLOGICAS) SUERO NO REACTIVO
MUESTRA SANGRE TOTAL.
MUESTRA LIQUIDO CEFALORAQUIDEO.
INDICACIONES DE ANTICUERPOS HIV 1-2 NO
 EXAMENES

MUESTRA SANGRE TOTAL

TIEMPO DE COAGULACION 5 MIN MIN
TIEMPO DE SANGRIA 1MIN, 30 SEGUNDOS.

TIEMPO DE PROTROMBINA
RESULTADO: 13.3 SEG
INR. 1.02
MUESTRA SANGRE TOTAL
MUESTRA PLASMA
 EXAMENES
MUESTRA DE PLASMA CITRATADO.
1. HEMATIES 4.8 10 6 /UL 3.50 – 5.50
2. LEUCOCITOS 7.36 10 3/ UL 4.00 – 10.00
3. FORMULA DIFERENCIAL PORCENTUA HRS 11: 45 HRS.
4. EOSINOFILOS 0.5 % 0.5 -5.0
5. BASOFILOS 0.2 % 0.0- 1.0
6. SEGMENTADOS 64.5% 50 – 70
7. LINFOCITOS 28.9 % 20.0- 40.0
8. MONOCITOS 5.9% 3.0- 12.0
9. FORMULA DIFERENCIAL ABSOLUTA HRS 11: 45
10. EOSINOFILOS 0.04 10 3/UL 0.02 -0.50
11. BASOFILOS 0.01 10 3/UL 0.00- 0.10
12. SEGMENTADOS 4.75 10 3/UL 2.00-7.00
13. LINFOCITOS 2.13 10 3/UL 0.80-4.00
14. MONOCITOS 0.43 10 3/UL 0.12-1.20
15. HEMOGLOBINA 13.3 GR/% VARONES 13-16 GRS%
MUJERES 11.5- 14.5GRS%
 EXAMENES
16- HEMATOCRITO 39.3 % VARONES 39.5 -50.0 %
MUJERES 34.0- 47.0 %
17- CONSTANTES CORPUSCULARES
18- VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO: 93.8 80 – 100
19- HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MED 32.6 26.5 – 33.5
20- CONCENTRACION DE LA HEMOGLOBINA 34.7GRS 32-36
21- ANCHO DE DISTRIBUCIÓN 7.2 15 – 17
22- PLAQUETOCRITO: 0.289 0.108- 0.420
23- P-LCC 44 10 3/UL 30 – 100
24- P-LCR 11.6% 11-45

MUESTRA SUERO
CREATININA 1.6 MG/dl M: 0.7- 1.3 MG/ dl
GLUCOSA 88 MG/dl
 EXAMENES
MUESTRA ORINA SIMPLE
COLOR AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE PROTEINAS NEGATIVO
PH 7.0 LEUCOCITOS 0 -1 X C
DENSIDAD 1.020
HEMATIES 0–1XC
GLUCOSA NEGATIVO
CELULAS EPITELIALES ESCASAS
CUERPO CETONICO NEGATIVO
BACTERIAS ESCASAS
ACIDO ASCORBICO NEGATIVO
CILINDROS
UROBILINOGENO NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO
CRISTALES

TENSION NEGATIVO
 INMEDIATO
24 h antes de la operación hasta la cirugía

EXAMENES

 Alimentos
 Sedación
 Preparación de la piel:
 Otras medidas
ECOGRAFA DE RODILLA IZQUIERDA
INFORME NARRATIVO CONTUSION DE RODILLA 20/09/2022.
PACIENTE REFIERE RESBALON Y CAE DIRECTO DE RODILLA IZQUIERDA MANIFESTANDO DOLOR Y LIMITACION
FUNCIONAL. RECIBE TRATAMIENTO EN FORMA AMBULATORIA REALIZANDOSE UN DRENAJE AL TERCER DIA Y
LUEGO EN TRES OPORTUNIDADES MAS, EN FORMA DIARIA SIENDO REFERIDO AL HAAA.
RECIBE TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS DESDE EL DIA VIERNES
EXAMEN CLINICO
SIGNOS VITALES:
PRESION ARTERIAL FRECUENCIA CARDIACA X MIN
PRESION VENOSA CENTRAL FRECUENCIA RESPIRATORIA X MIN
TEMPERATURA CORPORAL
EXAMEN PREFERENCIAL
EQUIMOSIS Y EDEMA QUE COMPROMETE LA RODILLA Y HASTA 8 CMS PROXIMAL Y DISTAL DE LA MISMA ASI
COMO LEVE EMPASTAMIENTO DE TEJIDOS BLANDOS PRESENTA 0.3 CMS EN LA REGION ANTERODISTAL DE LA
ROTULA.
 RIESGO DIFERIDO POR CREATININA ALTA 1.6
DIAGNOSTICO:
 TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE REGION NO ESPECIFICADA DEL CUERPO
 CONTUSION DE LA RODILLA
 CELULITIS DE OTRAS PARTES DE LOS MIEMBROS
PRIORIDAD DE ATENCION IV URGENCIA MENOR
INDICACIONES
ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS DE REGION NO ESPECIFICADA
ECOGRAFIA DE RODILLA IZQUIERDA
RADIOGRAFIA DE AMBAS RODILLAS ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL.
INDICACIONES HOSPITALARIAS
1. DC MAS LAB
2. NA CL AL 9% A 40 GOTAS X MIN
3. CLINDAMICINA 600 MG C/ 8 HRS.
4. CIPROFLOXACINO 500MG VEV C/12 HORAS
5. CEFTRIAXONA 1 GR EV C / 12 HORAS
6. TRAMADOL 50 MG
7. DICLOFENACO IM C/ 12 HRS
8. CFV
9. REPOSO EN CAMA
10. VSG- PLR
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA