DOCENTE:

Mg. COTRINA ROMERO CARLOS ENRIQUE

SECCION:
“D”
GRUPO PRACTICA 2
 HISTORIA CLINICA
FI: 08/09/2022
HORA: 11am
SERVICIO: EMERGENCIA

I . ANAMNESIS: II. ENFERMEDAD ACTUAL:

➢ Nombre : José Eduardo Vásquez ➢ Motivo de consulta: Dolor abdominal
Sandoval ➢ Tiempo de la enfermedad : 7 días
➢ Edad : 26 años ➢ Forma de inicio: Insidioso
➢ Sexo: Masculino ➢ Curso: Progresivo
➢ Estado Civil: Soltero ➢ Síntoma Principal: Dolor en el abdomen
➢ Ocupación : No refiere bajo derecho
➢ Grado de instrucción: Superior
➢ Religión : católica
➢ Procedencia: Lambayeque
➢ Raza : Mestiza
➢ Patología: Ninguna
➢ Persona responsable: Ninguno
RELATO CRONOLOGICO:
PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON PROBLEMA DE SALUD .APENDICITIS AGUDA , NIEGA CIRUGIAS PREVIAS
NO DM, NO DISLIPIDEMIA, NO GOTA , NO ECO, NO VALVULOPATIA , NIEGA ALERGIA AL MEDICAMENTO NIEGA
INGESTA ÁCIDO ACETILSALICÍLICO, COPLIDOGREL.

V. EXAMEN FISICO:
III. FUNCIONES BIOLOGICAS
➢ Funciones Vitales
➢ Apetito: Disminuido
FC: 88 Ipm
➢ Sed: Aumentada
FR: 20 rpm
➢ Diuresis: Normal
PA: 110/80 mmHg
➢ Sueño: Conservado
Peso: 88 kg
Talla: 1,61 cm
IMC: 33.9
IV. ANTEDENTES Y COMORBILIDAD:
➢ ABDOMEN:GLOBULOSO + MC BURNEY + SIGNO PUNTA-TALON
Antecedentes Personales: Niega
+, SIGNO ROVDING;REBOTE
Antecedentes familiares: Niega
➢ CUENTA CON ANALITICA :HEMOGRAMA , HB 15; HTO: 46.5; PLAQ
170MIL; TC:6 MIN , TS 2 MIN TP14.4
VI. ASPECTO GENERAL:
VII: EXAMEN AUXILIARES
AREG, LOTEP ➢ CUENTA CON ECG DE 12 OBSERVACIONES RITMO
➢ Piel: No palidez, sin alteraciones SINUSUAL FC:82; EJE QRS
➢ TCSC: Normal
 EXAMENES AUXILIARES
DOSAJE DE CREATININA EN SANGRE
FECHA RESULTADO: 08/10/2022
RESULTADOS:
MUESTRA SUERO: 1.45 mg/dl M: 0.7 - 1.3 MG/MD F: 06-1.1 MG/DL

DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE, CUANTITATIVO (EXCEPTO CINTA REACTIVA)

FECHA RESULTADO: 08/10/2022
RESULTADO:
MUESTRA: SUERO: GLUCOSA 96 MG/DL
 EXAMENES AUXILIARES
MUESTRA: SANGRE TOTAL
1. HEMATIES 5.44 10 6 /UL 3.50 – 5.50
2. LEUCOCITOS 10.9 10 3 /UL 4.00 – 10.00
3. FORMULA DIFERENCIAL % Hrs. 2:47
4. EOSINOFILOS 1.5 % 0.5 – 5.0
5. BASOFILOS 0.1 % 0.0 – 1.0
6. SEGMENTADOS 74.5 % 50 – 70
7. LINFOCITOS 17.2 % 20.0 – 40.0
8. MONOCITOS 6.7 % 3.0 – 12.0
9. FORMULA DIFERENCIAL ABSOLUTO % Hrs. 2:47
10. EOSINOFILOS 0.16 10 3/uL 0.02 - 0.50
11. BASOFILOS 0.01 10 3/uL 0.00 - 0.10
12. SEGMENTADOS 8.13 10 3/uL 2.00 - 7.00
13. LINFOCITOS 1.87 10 3/uL 0.80 - 4.00
14. MONOCITOS 0.73 10 3/uL 0.12 -1.20
15. HEMOGLOBINA 15.9gr/% VARONES: 13.0-16.0grs/%
MUJERES: 11.5-14.5 grs/%
 EXAMENES AUXILARES

MUESTRA: SANGRE TOTAL

16. HEMATOCRITO 46.5 % VARONES: 39.5 - 50.0%
MUJERES: 34.0 - 47.0%
17. CONSTANTES CORPUSCULARES HRS. 2.47
18. VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 85.5 80 -100
19. HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MED 29.1 26.5 - 33.5
20. CONCENTRACION DE HEMOGLOBINA 34.1 gr/dl 32 – 36
21. INDICE DE ANISOCITOCIS (RDW 13.1 % HRS.2.47
22. INDICE DE ANISOCITOCIS (RDW 39.8 % 35 - 56
23. RECUENTO DE PLAQUETAS 170 10 3/uL 150 - 450
 EXAMENES AUXILIARES
MUESTRA SANGRE TOTAL

TIEMPO DE COAGULACION: 6 MIN

TIEMPO DE SANGRIA : 2 MIN
TIEMPO DE PROTROBINA
FECHA DE RESULTADO: 08 OCTUBRE 2022
MUESTRA SANGRE TOTAL
MUESTRA PLASMA
MUESTRA PLASMA CITRATADO
TIEMPO DE PROTROBINA 14.4 SEGUNDOS 12.0 – 14
INR 1.11
 EXAMENES AUXILIARES

TIPIFICACION EN SANGRE
FECHA RESULTADO: 08/10/2022
RESULTADOS:

MUESTRA SANGRE : G.S Y FACTOR RH O POSITIVO

ECOGRAFIA ABDOMINAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ANESTESIA
 PREOPERATORIO

EXAMENES AUXILIARES:
HOSPITAL ➢ Examen completo de orina
➢ Ingreso: 08/10/2022 ➢ Hemograma completo
➢ Hora: 11am ➢ Ecografía abdominal
➢ Historia Clínica ➢ Tomografía abdominal
➢ Riesgo quirúrgico: I/IV SEGÚN
GOLDMAN

ESTADO PSIQUICO DEL PACIENTE:

➢ Consentimiento Informado para cirugía.
➢ Consentimiento informado para anestesia
 TRANSOPERATORIO

FECHA DE LA
Anestesia: BLOQUEO SUBDURAL
OPERACIÓN: DX: APENDICITIS AGUDA NO
SIMPLE – RAQUIDEA.
➢ Inicio:09/10/2022 ESPECIFICADA
➢ Termino: 2 horas
PROCEDIMIENTO:
1. AA
2. CCE
OPERACIÓN REALIZADA: 3. INSICION TRANVERSA Y APP.
➢ APENDICECTOMIA 4. SE COLOCA GASA E IDENTIFICACION DE ESTRUCTURAS.
5. SE DISECO MESO DE APENDICE
6. LIGADURA DE BASE APENDICULAR Y APENDICETOMIA
PREVIA COPROSTASIA
HALLASGO: 7. CONTROL DE HEMOSTASIA
APENDICE RETROCECAL ASCENDENTE 2/3 PROXIMALES 8. LIMPIEZA CON GASA HUMEDA.
SUBSEROSOS. SUPURADA EN TODA SU EXTENSION Y 9. RETIRO DE GASAS Y CIERRE DE CAVIDAD POR PLANOS
GANGRENADA EN 1/3 DISTAL. MESCAPENDICE EDEMATOSO
FIABLE. BASE EN BUEN ESTADO. 10 MINIMO. PIEZA QUIRURGICA: APENDICE CECAL
ENVIO DE MUESTRAS PATOLOGICAS: SI
 POSTOPERATORIO
CONDICIONES AL ABANDONAR LA SALA: Control de signos vitales:
➢ Hemodinámicamente estable ➢ Temperatura
➢ Despierto ,LOTEP, ventila ➢ Pulso: 80 lat. x min
espontáneamente. ➢ Presión arterial: 90/70
➢ 22 horas de hospitalización después de la ➢ Respiración: 20 x min
cirugía ➢ SO2:100%
➢ Fecha de alta:10/10/2022

Herida Quirúrgica
Solicitud de examen anatomo patológico de pieza quirúrgica
➢ Curación de herida operatorio

Exámenes Complementarios:
➢ Hemograma
➢ Hematocito
➢ Dosaje de lipasa
➢ Amilasa
➢ Bilirrubina