CASO 6

INICIALES: C.R.
SEXO: FEMENINO
EDAD: 46 AÑOS
PROCEDENCIA: EMERGENCIA
OCUPACIÓN: EMPLEADA
COBERTURA DE SALUD: PRIVADA
FECHA DE INGRESO: 22/06/2021

DG Clínico: Broncoespasmo.
AAPP: Post operatorio mediato de colecistectomía laparoscópica (hace 4 días que la intervinieron
quirúrgicamente).
AAFF: madre asmática, padre tabaquista
Al examen médico: pte lúcida, aliviada, cursando post operatorio mediato de colecistectomía buena
evolución quirúrgica, herida quirúrgica al aire, presenta episodios intermitentes de crisis de
broncoespasmo en domicilio hace 1 día, que no ceden con la administración de inhaladores. Polipneica,
taquicárdica, apirética, normotensa.
.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
22+06 Hora: 06:40 Paciente C.R. 46 años lúcida,aliviada. Orientado entiempo, espacio y persona.

Se procede a realizar EXÁMEN CELAFALOCAUDAL

Cabeza: cráneo y cara sin alteraciones, ni hematomas

- Cabello rubio, bien implantado y distribuido. No alopecias, buen estado higiénico

- Ojos simétricos, conjuntivas rosadas, pupilas reactivas a la luz.
- Oídos con buena agudeza auditiva, pabellones auriculares sin alteraciones y tamaño normal.
Higiene adecuada.
- Nariz y fosas nasales simétricas y permeables
- Cavidad oral en condiciones óptimas para masticar, saborea, y deglute alimentos. Piezas dentales
completas, labios de coloración normal, sin desviación de las comisuras labiales, mucosa
húmeda, encías pálidas. Lengua de forma, tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda.

Cuello flexible. No doloroso a los movimientos de flexión y rotación. Acorde a su biotipo. Tiroides no
visible ni palpable

Ganglios linfáticos: No se palpan.

Tóraxsimétrico, de aspecto normal, ventilación anormal de campos pulmonares

Abdomen: de aspecto normal, sin alteraciones.

Columna vertebral: sin alteraciones, escapulas a nivel simétrico

Corazón:Latido de la punta no visible ni palpable, no deformidades torácicas. Área cardíaca

normal,FC:123l/m - TAQUICARDICA

Pulso presente, lleno y sincrónico. No varices ni micro varices. Ruidos cardíacos irregulares. No soplos

P/A: 120/80mmHg - NORMOTENSO

Pulmones: Expansibilidad torácica anormal. Presencia de tiraje intercostal. Uso de músculos accesorios
esternocleidomastoideo. FR: 35r/m Se encuentra polipneica, presenta ruidos respiratorios, secreciones,
y aleteo nasal.SpO2:89%

Movimientos respiratorios en frecuencia, ritmo y amplitud anormal.

Región glútea: Sin alteraciones, no abscesos

Sistema Genitourinario: No tumoraciones en flancos, ni en hipocondrios. Región lumbar con signos

inflamatorios, riñones palpables

Extremidades

Superiores

- Brazos y antebrazos de forma y posición normal. Sin alteraciones musculares ni oseas

- Manos: sin alteraciones en forma,tamaño, colory movimientos. Piel acorde a su edad. No
trofismo muscular ni ósea, humedad normal.
- Dedos: sin alteraciones en forma , color , movilidad activa y pasiva
- Uñas: sin alteraciones
- Articulaciones: sin alteraciones en hombros, codos, muñecas. Movimientos activos

T° ax.:36.5°C

Inferiores

- Muslos y piernas: Sin alteraciones en forma,posición, forma y trofismo muscular y oseo.

- Pie: sin alteraciones en forma , tamaño, color ,movimiento, trofismo y humedad
- Dedos: forma , tamaño,color,movilidad activa y pasiva
- Uñas: sin alteraciones
- Articulaciones: Sin alteraciones en cadera, rodillas, tobillos. Movimientos activos y pasivos
  Se realiza ESCALA DE BARTHEL para valoración funcional de independencia

COMER -Totalmente Independiente 10

-Necesita ayuda para cortar carne, pan, etc. 5
-Dependiente 0
LAVARSE -Independiente. Entra y sale solo del baño 5
-Dependiente 0
VESTIRSE -Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, 10
sacarse los zapatos
-Necesita ayuda 5
Dependiente 0
ARREGLARSE -Independiente para lavarse la cara, manos afeitarse, maquillarse, 5
etc.
-Dependiente 0
MICCIÓN -Continente o es capaz de cuidarse la sonda 10
-Ocasionalmente, máx. un episodio en 24hs, necesita ayuda para 5
cuidar la sonda
-Incontinente 0
DEPOSICIONES -Continente 10
-Ocasionalmente algún episodio de incontinencia o necesita ayuda 5
para administrarse supositorios o lavativas
-Incontinente 0
USAR EL -Independiente para ir al WC, quitarse y ponerse la ropa 10
RETRETE -Necesita ayuda para ir al WC, pero se limpia solo 5
-Dependiente 0
TRASLADARSE -Independiente para ir del sillón a la cama 15
-Mínima ayuda física o supervisión 10
-Gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda 5
-Dependiente 0
DEAMBULAR -Independiente camina solo 50 metros 15
-Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50m 10
-Independiente en silla de ruedas, sin ayuda 5
-Dependiente 0
ESCALONES -Independiente para subir y bajar escaleras 10
-Necesita ayuda física o supervisión 5
-Dependiente 0

100 PUNTOS: En conclusión posee una INDEPENDENCIA TOTAL

 También se realiza Escala NORTON

ESTADO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA 20 puntos – Paciente de

FÍSICO GRAL MENTAL NO RIESGO
4 BUENO ALERTA AMBULANTE TOTAL NINGUNA
3 MEDIANO APÁTICO DISMINUIDA CAMINA CON OCASIONAL
AYUDA
2 REGULAR CONFUSO MUY SENTADO URINARIA O
LIMITADA FECAL
1 MUY MALO ESTUPOROSO INMOVIL ENCAMADO URINARIA Y
FECAL
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

- Se procede con cortesía y respeto a presentarse ante el paciente a la vez que se confirma su
identidad. Posteriormente se lo acompaña y acomoda en una unidad adecuada para ella con
todo lo necesario.
- La paciente se encuentra orientado, se ubica en tiempo, espacio y persona, pero desanimada
ante lo acontecido.
Por lo cual se le brinda apoyo psico-emocional.
- Control de SIGNOS VITALES. Lavado de manos y preparación de bandeja con frasco con
termómetros, frasco con torundas, reloj con segundero, esfigmomanómetro, estetoscopio,
oxímetro, libreta o hoja de signos vitales y lapiceras de colores.

Se le explica al paciente el procedimiento y se empieza con el control.

Se registra el procedimiento en la hoja de enfermería de la Historia Clínica

Mantener la limpieza y el confort del paciente durante su hospitalización

 Cuidados de la Piel y prevención de UPP

- Valorar diariamente el estado de la piel
- Mantener la piel de paciente limpia y seca
- Ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
- Evitar fricciones (arrastre)
- Cambios posturales cada 2-4 horas
- Protección de zonas de presión y prominencia ósea
- Hidratación de la piel
- Protección de pliegues cutáneos
- Colocación colchón anti escaras
- Mantener alineamiento anatómico
- Observar si la ropa está ajustada
- Animar al paciente a participar en los cambios posturales
- Observar si hay zonas enrojecidas o solución de continuidad de la piel
 Vigilar estado nutricional del paciente y asegurar la ingesta dietética adecuada

Se procurara que sea una dieta hepática, con bajo contenido en grasa, con abundantes líquidos.

 Prevención de Caídas
- Mantener las barandas de la cama hacia arriba
- Colocar frenos a la cama
- Escabel cerca de la cama
- Mobiliario en su respectivo orden
- Colocar a su alcance elementos personales, timbre, teléfono, etc.
  Se ayuda al paciente a cambiar de posición, levantarse o acostarse en la cama, así como a
deambular y cambiar a otro medio.
 Se realizan cuidados de la HERIDA QUIRURGICA

PROPÓSITO: Contribuir a la evolución favorable de las heridas, realizando el cuidado

de las mismas con técnicas seguras según la valoración pertinente.

 Limpieza diaria con jabón neutro, evitando las fricciones intensas.

 Limite el uso de sustancias antisépticas.
 Mantener la herida seca.
 Tras el lavado secar la herida con una toalla de algodón suave aplicando pequeños toques sin
realizar arrastre violento sobre ellas.
 Oxigenación.
 Evite el uso de apósitos excesivamente oclusivos y deje las heridas al aire el mayor tiempo
posible.
 En zonas de roce, contacto con la ropa, de presión con asientos, con la cama etc.… proteja la
herida con apósitos ligeros.
 Ausencia de tensión
 Evitar tensiones bruscas e intensas sobre los bordes de las heridas
 Evitar exposición solar

 Control de aspecto y signos de alarma

 Detectar de manera precoz complicaciones y resolverlas de manera más efectiva.

- Sangrado mantenido que no cede con presión mantenida

- Enrojecimiento intenso de la piel y calor alrededor de la herida

- Presencia de supuración purulenta

- Dolor intenso

 Se realiza NEBULIZACIÓN
La nebulización permite la administración terapéutica en fino de partículas de agua o
medicamento mediante la presión de O2 o aire en forma de vapor.

- En primera instancia, se realiza higiene bucal

Bandeja de HIGIENE BUCAL

Toalla, guantes, riñón o palangana, vaso, gasas, espátula, cepillo y pasta dental, pinza americana
o similar , antiséptico bucal,vaselina,estuche para prótesis dentales. Recipiente para descartar
material usado.
Procedimiento:
 Lavado de manos
 Se informa al usuario y acompañante del procedimiento a realizar.
 Colocarse guantes limpios. Posicionar al usuario en posición semisentado.
 Colocar la toalla y palangana bajo el mentón, enjuagar con agua tibia previo al cepillado. Si fuera
 necesario impregnar con vaselina para favorecer el desprendimiento de secreciones o restos de
 sangre.
 Humedecer las gasas con solución antiséptica bucal y limpiar con ellas el interior de la boca:
 paladar, cara interna de los carrillos, encía, lengua y dientes, cambiando las gasas con frecuencia.
 Cepillar en forma circular y vertical con dentífrico. Los dientes se cepillarán desde la encía hasta
la
 corona.
 Enjuagar y secar la acara del usuario con una toalla. Colocar vaselina en los labios. Evitando
dañar
 las mucosas y tejido gingival. No provocar nauseas. Dejar al paciente en posición correcta.
 Posteriormente se realizan las nebulizaciones

Bandeja de NEBULIZACIONES
- Fuente de Oxígeno
- Conexión de Oxígeno
- Flujometro
- Oxímetro de Pulso
- Set de Nebulización
- Suero Fisiológico
- Jeringa de 5, 10 o 20 cc
- Medicamento

PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
2. Tener el equipo listo y verificar el funcionamiento del equipo de oxígeno.
3. Lavado de manos y colocación de guantes.
4. Tomar SO2 e inicio de flujometría.
5. Colocar el nebulizador y administrar el oxígeno a una presión de 5 a 6 lts por minuto
6.Con la jeringa administrar 4cc de Suero Fisiológico
7. Colocar al paciente en posición Fowler o semiflower.
8. Después de terminada las nebulizaciones indicadas, esperar 20 minutos para su evaluación
respectiva. Se toma SO2 y flujometría final.
9. Se vuelve a realizar higiene bucal
10. Se registra el procedimiento en la hoja de enfermería de la Historia Clínica.

Bandeja: Guantes limpios, violín, bocales, jarra graduada de 2 litros, hoja de control de diuresis
Procedimiento:
 Preparamos el material, lavado de manos e intimidad del paciente.
 Explicamos la técnica, alivia ansiedad.
 Informar al paciente que no orine el inodoro.
 Recoger la orina y colocarla en la jarra graduada para su medición en un bocal.
 Lavar y ordenar el material utilizado
CUIDADOS
 Monitorizar antes y durante la terapia.
 Estar atento a la aparición de signos adversos: taquicardia, irritabilidad, vómitos, temblores,
convulsiones. • Los broncodilatadores deben diluirse en agua o suero fisiológico.
 El nebulizador funciona por principio Venturi Cuando el aire entra al nebulizador, convierte los
medicamentos en aerosol de gotitas microscópicas (entre 1 a 7 micrones) que son fácilmente
inhaladas.
 La preparación y administración de las nebulizaciones se realizará respetando los 5 correctos.
 Las nebulizaciones se deben realizar antes de la aspiración de secreciones y antes de la
alimentación. •
 El material utilizado debe ser desechable excepto el equipo de nebulización. 
 Realizar aseo de cavidad nasal y ocular
 Ajustar el adaptador nasal para evitar fugar
Se registra la cantidad y características del procedimiento en la hoja de Enfermería de la Historia
Clínica

 Se realiza OXIGENOTERAPIA CON CÁNULA NASAL

Bandeja: Cánula de puntas nasal, fuente de oxígeno, medidor de flujo (flujómetro) humidificador
y solución estéril

 
PROCEDIMIENTO:
 
 Verificar la prescripción médica con respecto a la administración de oxigeno.
 Reunir el equipo
 Explicar al paciente en qué consiste la realización del procedimiento
 Colocar al paciente en posición semi-Fowler si no existe contraindicación
 Lavarse las manos.
 Colocar la solución estéril en el frasco humidificador a nivel donde marca el frasco(se debe
realizar cuando el flujo es mayor a 4 l/min)
 Conectar el humidicador al flujómetro de oxigeno y ambos conectarlos a la toma de oxígeno y
comprobar funcionamiento.
 Conectar cánula nasal con el humidicador de oxigeno
 Regular el flujo de oxígeno a los litros por minuto prescriptos al paciente
 Colocar la cánula nasal en los orificios nasales y sostenerla con el dispositivo a nivel de la barbilla
pasando el tubo por la región retroauricular o a nivel de perímetro cefálico.
 Valorar al paciente en cuanto al flujo adecuado de oxígeno, signos vitales, patrón respiratorio,
estado general del paciente, oximetría, movilización y ejercicios de respiración.
 Observar los orifico nasales en busca de zonas de irritación
CUIDADOS
 Controlar regularmente la correcta posición de la misma
 Mantener la cánula fija a la piel ,cuidando su indemnidad
 Valorar las fugas de oxígeno,fundamentalmente hacia los ojos.
 Vigilar que las conexiones no se encentran acodadas.
 Mantener la vía aérea despejada, libre de secreciones.
 Valorar la lubricación de la mucosa nasal y oral
 Vigilar los puntos de apoyo de la cánula, especialmente pabellones auriculares y mucosa nasal.
 Revisar regularmente la concordancia entre el flujo prescripto y el suministro de oxigeno.
 Mantener limpio el dispositivo y desechar en caso de que se ensucie o deteriore.
Se registra el procedimiento en la hoja de BALANCE HÍDRICO de la Historia Clínica

 Se realiza INHALOTERAPIA para administrar fármacos como Corticoides, broncodilatadores,

directamente a los pulmones en forma de aerosol

Bandeja: Cartucho presurizador y fármaco inhalatorio.

Procedimiento

 Verificar las condiciones del cartucho presurizador y del fármaco inhalatorio de acuerdo a
indicación médica
 Realizar higiene de manos
 Preparar la bandeja
 Explicar el procedimiento al usuario, instruyéndolo solo el manejo del inhalador.
 El usuario debe estar en posición Fowler, para permitir la máxima expansión torácica.
 Destapar el cartucho y situarlo en posición vertical.
 Sujetar el cartucho entre los dedos índice y pulgar.
 Informarle al usuario que efectúe una espiración lenta y profunda
 Colocar la boquilla del cartucho en la boca
 Informarle al usuario que efectúe una inspiración lenta por la boca
 Iniciada la inspiración, presionar una sola vez y el usuario debe seguir inspirando lenta y
profundamente hasta llenar totalmente los pulmones. Debe efectuarse la pulsación después de
haber iniciado la inspiración.
 Retirar el cartucho de la boca, aguantar la respiración durante unos 10 segundos.
 Tapar el cartucho guardarlo en lugar seco.
 Valorar frecuencia respiratoria.
 Realizar higiene de manos.
 Registrar el procedimiento y la tolerancia del usuario al mismo.
CUIDADOS

 Valorar Frecuencia y ruidos respiratorios.

 Brindar seguridad y apoyo emocional.
 Comprobar la prescripción.
 Verificar concentraciones plasmáticas de teofilina si hay antecedentes de administración
 Examinar:
- Frecuencia y ritmo de la respiración.
- Frecuencia, ritmo del corazón y presión arterial.
- Presencia de cianosis.
- Ruidos respiratorios.
- Expresión facial.
 Comprobar:
Presiones parciales de O2 y CO2 en sangre arterial si se necesita.
 Vigilar:

- En TGI aparición de nauseas y vómitos.

- En SNC aparición de convulsiones o tremor.
- En ACV aparición de trastornos del ritmo cardíaco o hipertensión arterial

 Se coordina control con Medico Cirujano

REGISTRO EN HOJA DE M V T N
VALORACIÓN
70 160 41°

65 150
-Hora 07:00 Se realiza control de signo vitales.

Se constata TAQUICARDIA (123L/M) y POLIPNEA 60 140 40°

(35R/M)

por lo cual se le da aviso a Nurse 55 130

A.E.: E.DE LEON 50 120 39

Hora 07:30 Se realiza INHALOTERAPIA 45 110

2 disparos de SALBUTAMOL 40 100 38°

A.E.: E.DE LEON

Hora 08:20 Se realiza NEBULIZACION c/SF + 35 90

FENOTEROL – 10 GOTAS
30 80 37°

Hora 10:00 Se realiza reclamo INHALOTERAPIA 25 70

2 disparos de FLUTICASONA
20 60 36°
– A.E.: E.DE LEON

Hora 11:10 – La paciente se encuentra realiza

OXIGENOTERAPIA con CANULA NASAL 3 l/m
15 40 35°
A.E.: E. DE LEON
PRESION ARTERIAL 120
80
DIURESIS 1000CC

DEPOSICIONES II
BALANCE HÍDRICO POSITIV
O
ALTA
 Se le comunica al paciente que está de alta con anterioridad.
 Se hace una valoración de los conocimientos que tiene el paciente acerca de la dieta, tratamiento
médico y dosis de la medicación. Añadiendo y ampliando la información que sea necesaria.
 Se le dieron recomendaciones tanto verbales como por escrito los signos y síntomas de alarma que
serían motivos de volver al servicio de emergencias.
 Se le educa en cuidados de la herida quirurgica
 Se comenta los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras
complicaciones
 Se instruye al paciente y familia sobre la medicación, sus indicaciones, dosis, vía y frecuencia de
administración y efectos secundarios, advertir del no abuso de fármacos.
 Se le dieron recomendaciones tanto verbales como por escrito los signos y síntomas de alarma que
serían motivos de volver al servicio de emergencias.
 Se le ofrece recomendaciones para su cuidado como mantener aislamiento, reposo
relativo y tranquilidad.
 Se le ofrece información sobre la próxima jornada de vacunación Antigripal.

En la unidad:

 Los objetos de uso que fueron utilizados por el paciente, así como los que no utilizó se cambian y
lavan.
 Se le solicita a la auxiliar de servicio que realice la higiene correspondiente.
 Se le comunica a las áreas de TIsanería, Farmacia y Admisión que la paciente ha sido dada de alta.

VII.

Broncoespasmo
es la tensión de los músculos que recubren las vías respiratorias (bronquios) en los pulmones. Cuando
estos músculos se tensan, las vías respiratorias se estrechan. Las vías respiratorias estrechas no
permiten que entre o salga tanto aire de los pulmones.

Colecistectomía

Es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar. La operación se realiza para extirpar la vesícula biliar
debido a la presencia de cálculos biliares que causan dolor o una infección.