MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LORETO – NAUTA

GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL.

UNIDAD DE EDUCACION, CULTURA Y DEPORTE
ACADEMIA PRE-UNIVERSITARIO MUNICIPAL “JOSÉ DANIEL SABOYA MAYANCHI”

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos para ser llenados solo por el personal de inscripción del Centro de Estudios Pre-universitario.

1. Código de estudiante 3. Aula

2. Tipo de alumno 4. Turno

Regular Reforzamiento Becario MañanaTarde

Instrucciones: llene sus datos usando letra de imprenta.

DATOS DEL ESTUDIANTE
(Escriba una letra en cada casillero, su nombre debe ser llenado exactamente igual como figura en
el documento de identidad que está presentando)

5. Apellido Paterno 6. Apellido Materno

7. Nombres

8. Fecha de Nacimiento: Lugar: Día: Mes: Año:

9. Edad: 10. Sexo: Masculino Femenino

11. Tipo de documento que presenta:

Boucher de pago original Copia de DNI Copia de certificado de estudios
Oros

12. Número de documento de identidad:

13. Dirección Domiciliaria:

14. Procedencia de la Institución Educativa en que terminó secundaria:

Estatal Particular

15. Año en que concluyó sus estudios secundarios:

16. Institución Educativa:

17. Teléfono fijo: 18. Teléfono celular: 19. E-mail:

20. Carrera a la que se presenta:

Agronomía Administración Ingenería Agrícola

Enfermería Ing. Industrial Pesquera Contabilidad
Agroindustrias Economía
Psicología Educación Inicial Derecho
Ing. Pesquera Acuícula Ing. Forestal y Medio Ambiente
Obstetricia Nutrición
Gestión en Hotelería y Turismo Medicina Vetrinaria y Zootecnia Ciencias De la comunicación
 MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LORETO – NAUTA
GERENCIA DE DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL.
UNIDAD DE EDUCACION, CULTURA Y DEPORTE
ACADEMIA PRE-UNIVERSITARIO MUNICIPAL “JOSÉ DANIEL SABOYA MAYANCHI”

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Nauta, de de 2023
Firma del estudiante

FICHA DEL TUTOR O APODERADO

DATOS DEL TUTOR O APODERADO:

1. Apellido Paterno 2. Apellido Materno

3. Nombres

4 . Relación del Tutor con el estudiante

a. Padre/Madre
b. Hermano/Hermana
c. Familiar (Abuelo, tío, primo)
d. No tiene (Trabaja, se solventa el mismo sus estudios)

5. Tipo de documento que presenta:

DNI

Otros:

6. Número de documento de identidad:

7. Dirección Domiciliaria:

8. Teléfono fijo: 18. Teléfono celular: 19. E-mail:

Nauta, de de 2023

FIRMA DEL TUTOR O

APODERADO DNI N°