Bases neurológicas en el

tratamiento de la ambliopía
BELLO HORIZONTE,BRASIL 2013

Prof. Pilar Vergara,D.O.O,Fellow C.O.V.D

Profesora asociada de Optometría de la Universidad San Pablo Ceu
Directora del Centro de Terapia Visual Skeffington
Autora del libro “ Tanta inteligencia, tan poco rendimiento”

www.pilarvergara.es
BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
 Gracias

BASES
BASES
NEUROLÓGICAS
NEUROLÓGICAS
PARA
PARA
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
DEDELALA
AMBLIOPÍA
AMBLIOPÍA
Gracias

Robert Sanet Dr. Getz Dr. Etting

Linda Sanet Susan Barry

BASES
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TRATAMIENTO
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AMBLIOPÍA
AMBLIOPÍA
Ambliopía

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

# 1 en el mundo en problemas de visión

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PARA
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TRATAMIENTO
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AMBLIOPÍA
AMBLIOPÍA
Entre el 3-5 % población tiene ambliopía
¿Qué es la Ambliopía?

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NEUROLÓGICAS
PARA
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TRATAMIENTO
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DEDELALA
AMBLIOPÍA
AMBLIOPÍA
Definiciones de Ambliopía

➟ La manera en la que
definamos y pensemos qué es
la AMBLIOPÍA, va a determinar
de una forma muy importante
nuestra evaluación y el plan de
tratamiento.

BASES NEUROLÓGICAS
BASES
PARA
NEUROLÓGICAS
EL TRATAMIENTO
PARADE
EL TRATAMIENTO
LA AMBLIOPÍA DE LA AMBLIOPÍA
Definiciones de Ambliopía CLÁSICA

➟ La ambliopía, también llamada ojo

vago (del griego ἀμβλύς "débil" y ὄψ "ojo"),
se define como una disminución de
la agudeza visual sin que exista ninguna
lesión orgánica que la justifique.

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 1º descripción clínica en 1713
1º tratamiento con oclusión
1707-1788

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La agudeza visual
es el problema
principal

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¿Es la agudeza visual el único y principal problema?

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Comportamental (Sherman)

➟ Ambliopía es una disfunción que restringe la

habilidad de una persona para coger, procesar,
analizar y responder a la información visual.

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La ambliopía es mucho más
que una disminución de la
agudeza visual

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La pérdida de agudeza es la
punta del iceberg!
 La ambliopía afecta a la
binocularidad y otras
habilidades esenciales para el
óptimo funcionamiento del
sistema visual
ESTEREOPSIS
“La estereopsis es el mejor y único
indicador de toda la función del
sistema visual, tanto a nivel sensorial
como motor”
J.J SaladinBorish: ClinicalRefraction, 2006
Chapter 21: “The Barometer of
Binocularity and Visual Function”

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

ESTEREOPSIS
“La estereopsis contribuye al juicio de la
profundidad y la distancia y participa en el
reconocimiento de objetos sólidos…Comparado con
una visión monocular , la visión binocular y la
estereopsis también ayuda a dar mejor control
cuando vamos alcanzar algo o a completar tareas
motoras finas. La estereopsis además da una
información cognitiva más rápida y precisa. “
Daum and McCormack
Borish: Clinical Refraction, 2006
Chapter 5: “Fusion and Binocularity”
La ambliopía es una
condición binocular
que se manifiesta de
forma monocular

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Habilidades afectadas en ambliopía

• Pobre fijación • Reducida detección del

• Sacádicos imprecisos( movimiento ( ejem
hipo e hiper) saltos con prismas)
• Seguimientos pobres( a • Localización espacial
saltos, perdidas) imprecisa
• Pobre coordinación ojo • Sensibilidad al contraste
mano reducida
• Problemas en la • Baja velocidad y
amplitud capacidad de
acomodativa,facilidad y reconocimiento
precisión

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Entendiendo la ambliopía

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BASES
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 Entender la Ambliopía

Es entender la neurología

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Los procesamientos
receptores básicos
retinianos del ojo
amblíope son
esencialmente normales

¡¡NO ES UN OJO VAGO!!

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Esto es un factor menor en el
desarrollo de la ambliopía

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 Mecanismo ambliogenético

Competencia, efecto inhibitorio

binocular

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La competencia Binocular

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

¿Qué es la competencia binocular?

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

La competencia Binocular

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Supresión

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Mecanismo de supervivencia

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¡¡La supresión es un proceso
activo!!
¿Qué tenemos que hacer?

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 Entendiendo los tratamientos
actuales a través de la neurociencia
Después de los 7-8 años no se puede
tratar la ambliopía es un mito
2 conceptos clave:

• Plasticidad Cerebral
• Período crítico
l

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

➟ es un proceso mediante el cual
LAS NEURONAS consiguen aumentar sus conexiones con
otras neuronas y éstas hacerlas estables como
consciencia de la experiencia, el aprendizaje y la
estimulación sensorial y cognitiva.

Feldman y Brecht, science , 2005

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Plasticidad cerebral

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Plasticidad cerebral
➟ La eficacia de la estimulación ha sido
demostrada y replicada en una amplia
diversidad de estudios; de hecho se sabe
que la actividad regular y sistemática, así
como un ambiente enriquecido estimula el
crecimiento de nuevas conexiones
nerviosas, principalmente en hipocampo a
lo largo de toda la vida.
Greenwood, 2002, Gheusi, 2002

BASES
BASES
NEUROLÓGICAS
NEUROLÓGICAS
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AMBLIOPÍA
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BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
Período crítico

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Es un período en el cual el cerebro es más modificable

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Procesos neurobiológicos implicados

PERIODOS SENSITIVOS

• Coincide con el tiempo en el que el cerebro está mejor

dispuesto al cambio, es la oportunidad, interviene el
ambiente, la motivación, interés etc. Más orientado a
procesos complejos. Se da a lo largo de toda la vida con una
mayor incidencia en la etapa infantil y adolescente.

Stevens y Fiels, 2000

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Hubel y Wiesel

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

¿ Hasta cuando existe el periodo crítico
visual en la visión el los seres humanos?

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Hay un período crítico para desarrollar
binocularidad y stereopsis

El periodo crítico exacto es …

Desde que naces

Hasta justo antes de morir

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CASCADA DE PERIÓDICOS SENSITIVOS

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL

TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
Investigaciones (Ambliopía-Período crítico)

• J. Anthony Movshon, Ph.D., New York University: “Sensitive Periods in

Visual Development
• La visión clásica del desarrollo visual como un unico periodo critico
sensitivo, durante el cual tiene lugar le desarrolo funcional y el sistema
es vulnerable a las influencias medioambientales.Despues de ese
perieodo critico , el sistema se cristaliza en su edad adulta.
• Un examen mas detenido del desarrollo visual sugiere , sin embargo,
que la funcion visual se desarrolla en cascadas de periodos senstivos,
con funciones relativamente altas que se d esarrollan mas tarde, en
lugar de que haya un periodo que marca la madurez del sistema por
comleto como originalmente se pensó.
• The New York Academy of Sciences September 24, 2007 Plasticity of
Sensory Systems: Critical Periods Re-Examined
Dra. Susan Barry

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
INVESTIGACIONES

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL

TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
Investigaciones (Ambliopía-Período crítico)
Duffy*, Snodgrass, et. al- Bicuculline reversal of deprivation
amblyopia in the cat

• Gatos privados de experiencia visual en un ojo durante un

periodo critico tuvieron cambios marcados en la organización
funcional del sistema visual.
La visión útil parece haberse perdido en el ojo con
deprivación,y los estudios neurofisiológicos revelan una
pérdida del input de la neuronas del cortex visual.

Bicuculline reversal of deprivation amblyopia in the cat- Duffy,

Snodgrass, et. al Duffy, Snodgrass, Burchfiel Conway, Nature
260, 256 – 257, March 1976
BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
Investigaciones (Ambliopía-Período crítico)

• La pérdida del input funcional del ojo con deprivación

podría resultar de la pérdida de las conexiones
sinápticas normales excitatorias o de la supresión
inhibotoria del input aferente.

• Se encontró que experiencias visuales asimétricas

causan inhibicion sinaptica en la entrada del ojo
deprivado y esa reducción en la inhibición es lo que
restablece la binocularidad.

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Investigaciones (Ambliopía-Período crítico)
Kratz and Spear-Estudio de enucleación

• Posiblemente el efcto de la deprivación monocular en el cortex estriado

del gato se puede revertir despues del periodo critico enucleando el ojo
normal.
• La eliminación total del ojo normal despues del periodo critico en gatitos
deprivados monocularmente resulta en un rápido aumento en el
porcentaje de células del cortex estriado que pueden dar lugar a la
estimulación del ojo deprivado.

• El aumento en las células receptivas observó en el cortex estriado de

ambos hemisferios.
• Los resultados indican que las conexiones funcionales en las capas
deprivadas de NLG al cortex estriado levantan la deprivacion monocular
Postcritical-period reversal of effects of monocular deprivation on striate cortex
cells in the cat, Kratz and Spear,J Neurophysiol. 1976 May;39(3):501-11
Investigaciones (Ambliopía-Período crítico)

• The New York Academy of Sciences September 24, 2007

• Re-examinó la plasticidad de los sistemas sensoriales
• Investigadores de renombre mundial presentaron un trabajo
pionero dependiendo de trabajos sobre los mecanismos
especificos ligados a los cambios que dependen de la experiencia
en el aprendizaje de adultos con daño estructural,asi como
mecanismos que llevan y regulan el periodo crtico.
• En el simposium se examinó algunas cosas en el contexto del
sistema visual-un modelo de sistema para explorar todo el
trabajo de Hubel y Wiesel

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Investigaciones (Ambliopía-Período crítico)

• The New York Academy of Sciences September 24, 2007

• Plasticity of Sensory Systems: Critical Periods Re-Examined
• Conclusiones del symposium:
• La noción generalizada que períodos críticos restringir la influencia de
la experiencia de los primeros años de desarrollo ha llevado a la
hipótesis de limitada plasticidad neural en la edad adulta
• Estudios recientes han revelado que hay plasticidad cortical de forma
remarcable en adultos, y esto pone delante nuevas cuestiones como
cual es la extension pues del periodo critico y cómo se puede tener
esa plasticidad durante la edad adulta.
Hay mecanismos que permiten cambios plásticos durante la edad
adulta.
BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
Investigaciones (Ambliopía-Período crítico)

• Michael Belkin, MD- Presentation at European Society of Cataract and

Refractive Surgeons Winter Refractive Surgery Meeting, 2008

• “La plasticidad neuronal se ha demostrado en adultos que se han

recuperado de una ambliopia despues de llevar oclusion durante un
tiempo prolongado o han ganado vsión de forma espontánea en un
ojo cuando el otro ojo ha tenido problemas como por jemplo por
degeneracion macular, cataratas o trauma "

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Investigaciones (Ambliopía-Período crítico)
• Investigación de Krahe and Medina, et. al., 2005

• Studio hecho en la universidad de Virginia University School of

Medicine

• Hallazgos:
– El Cableado neural en el sistema visual no se deshace por la
deprivacion visual
– El cableado neural es meramente desactivado
– El cableado Neural es capaz de reestablecerse rapidamnete
- Las investigaciones concluyen:

• “Los hallazgos sugieren que permitir a los niños con ambliopía

utilizar los dos ojos , en lugar de tapar el mas fuerte, ayuda mas a
la recuperación.”
• Krahe, Medina, et, al. Neuron, Vol. 48, 329-343, October 2005
Studio del Dr Birnbaum, Koslowe and
Sanet Publicado en American Journal of
Optometry y Physiological Opticsein
1977

BASES
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NEUROLÓGICAS
NEUROLÓGICAS
PARA
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
DEDELALA
AMBLIOPÍA
AMBLIOPÍA
Investigaciones (Ambliopía)

• Estudio retrospectivo de 23 estudios de ambliopia publicados

en la literatura oftalmologic

• Se incluyeron mas de 1,000 pacientes con ambliopia

Birnbaum, Koslowe and Sanet, American Journal of

Optometry and Physiological Optics, Vol.4. No5, p.269-175.
May 1977

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Investigaciones (Ambliopía)

• 23 Casos: 2 criterios
• a: aumentar 4 o más lineas la a.v
• b : mejora de a.v. hasta 20/30 o mejor
• Resultados:

A 52.1% éxito < 7 años

53.8% > 7 años

B -------- igual para cualquier edad

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Investigaciones (Ambliopía)
• Con el a se hicieron subgrupos:
• resultados:

< 7 años-------- 54.6%---------------3

7-10 años------- 58.6%---------------1
11 a 15 años---- 56.8%---------------2
> 16 años--------41.8%--------------4

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

 Estudio del Dr. Birnbaum y Dr.
Sanet demuestra que la
motivacion es más importante que
la edad
¡¡IGUAL QUE NOS DIJO LA DRA BARRY!!

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Tratamientos actuales en base a la
neurología

BASES
BASES
NEUROLÓGICAS
NEUROLÓGICAS
PARA
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
DEDELALA
AMBLIOPÍA
AMBLIOPÍA
Tratamientos optométricos comportamentales o neurofuncionales

• Parcheados parciales y/o

con filtros especiales
• Compensación con una
lente bajo una filosofía
neuro-funcional

• Syntonics
• Terapia visual/ neuro-
optométrica

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

 • Los trabajos de Stewart,
Stephens and Fielder
mostraron que tapar el ojo
no ambliope de 3 a 6 horas
al día y realizar en casa
tareas específicas de
coordinación motora fina
era más efectivo que tapar
el ojo 6 horas o más al día.

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL

TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
Tratamientos optométricos comportamentales o neurofuncionales

• Parcheados parciales y/o

con filtros especiales
• Compensación con una
lente bajo una filosofía
neuro-funcional

• Syntonics
• Terapia visual/ neuro-
optométrica

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

T

El objetivo de la prescripción debe

de ser reducir la competencia
binocular y mejorar la
binocularidad al máximo así como
el rendimiento .
Tratamientos optométricos comportamentales o neurofuncionales

• Parcheados parciales y/o

con filtros especiales
• Compensación con una
lente bajo una filosofía
neuro-funcional

• Syntonics
• Terapia visual/ neuro-
optométrica

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Terapia visual /T. neuro-optométrica

“Es el arte y la ciencia de desarrollar las

habilidades visuales necesarias para
tener un rendimiento y confort visual
óptimo.”
Dr.L.Press,D.O

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL

BASES NEUROLÓGICAS PARADE
TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
LA AMBLIOPÍA
La Terapia visual es un tratamiento
individualizado diseñado para mejorar la
función y el procesamiento visual.

73
Llevar al paciente a su máximo
potencial visual

www.terapiavisual.com
- Niños y adultos con problemas de
aprendizaje.
- Discapacitados.
- Estudiantes y opositores.
- Trabajadores en visión cercana.
- Personas con estrabismos y
ambliopías.
- Deportistas.
- Personas con Baja Visión.
- Traumatismo Craneoencefálico,ictus etc.
www.terapiavisual.com
• La visión está en todos los lóbulos del
cerebro , por tanto al trabajar
adecuadamente en esta disciplina
trabajamos en todo el cerebro.

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL

TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
Debido a que aproximadamente el 70%
de la información sensorial que entra al
cerebro es visual , cuando cambias la
visión, tienes la posibilidad de cambiar la
vida entera de la persona.

www.terapiavisual.com
Tratamientos optométricos comportamentales o neurofuncionales

TERAPIA VISUAL ACTIVA EN AMBLIOPÍA

Propósito:

• Aumenta los efectos de la oclusión ( si se ocluye)

• Disminuye el tiempo de tratamiento
• Reduce los síntomas
• Mejora el rendimiento visual del paciente en su vida
• Consigue que las mejoras permanezcan en el tiempo!

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Investigación sobre la ambliopía con terapia visual

• Studio hecho por Fitzgerald and Krumholtz at the SUNY College of

Optometry in 2002

• Publicado en la revista de optometria de la American Optometric Association

• El estudio mostraba las ganancias de agudeza visual mantenidas 1 o 2 años

despues de finalizar el tratamiento

• A los pacientes se les dividió de acorde a las modalidades de tratamiento

correción optica solo
– Optical correction + oclusion
– Optical Occlusion + Oclusion + Terapia visual

• Fitzgerald and Krumholtz. Optometry volume 73, Number 3, March 2002

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Investigación sobre la ambliopía
• Study by Fitzgerald and Krumholtz at the SUNY College of Optometry in
2002

• RESULTADOS:
– Corrección óptica 50% mantuvo la AV
– Corrección óptica + oclusion = 60% mantuvo la AV
– Corrección óptica + oclusión + Terapia visual : el 100% mantuvo la
Agudeza visual
• Los pacientes entre 10 y 14 años tuvieron la mejor retención de ganancias
visuales.

• Las ganancias en etereopsis tieneden hacer que permanezcan las

ganancias en Agudeza visual.

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Evaluación optométrica y tratamiento de la ambliopía

CONSIDERACIONES CLAVE

• La mejora de la Agudeza visual es algo posible de conseguir en la

mayoría de pacientes con ambliopía

• Cuando uno compara la Terapia Visual Optométrica con el tratamiento

oftalmológico en la ambliopía , hay sólo una forma lógica de
tratamiento, TV!

• La Terapia Visual nos da mucho más oportunidad de éxito sin perjudicar

el rendimiento del paciente y sin causarle problemas psicológicos.

• La Terapia Visual puede mejorar el rendimiento y la calidad de vida del

paciente aún cuando no se alcance una Agudeza visual óptima.
BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
Investigación sobre la ambliopía

CONCLUSIONES:

• Mantener los logros conseguidos en un tratamientode ambliopia , lo

mejor es cuando en el tratamiento integral se ha hecho terapia visual.
• Hay una fuerte relación entre los logros mantenidos en el tiempo y el
conseguir algún grado de stereopsis.

Fitzgerald and Krumholtz. Optometry volume 73, Number 3, March,

2002

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Terapia Visual
• Motilidad ( fenómeno de multitud)
• Fijación
• Coordinación ojo-mano
• Acomodación
• Localización espacial
• Habilidades perceptuales
• Tratamiento anti-supresión
• Equilibrio
• Integración bilateral
• Biocularidad
• Binocularidad

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

Conclusiones

 No hay límite de edad para tratar la

ambliopía
la oclusión total es un tratamiento
anticuado, hay tratamientos más eficaces en
la actualidad y menos agresivos
La agudeza visual es sólo un síntoma del
problema, hay que trabajar en todas las
habilidades visuales
Hay que trabajar sobre la competencia
binocular
BASES
BASES
NEUROLÓGICAS
NEUROLÓGICAS
PARA
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TRATAMIENTO
DEDELALA
AMBLIOPÍA
AMBLIOPÍA
# 1 en el mundo en problemas de visión

LA AMBLIOPÍA

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

La terapia Neuro-Optométrica
puede cambiar la vida de las
personas

BASES NEUROLÓGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA

¡MUCHAS GRACIAS!

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