FORMULARIO (SR-01): #97923

SOLICITUD DE RECONOCIMIENTOS MEDICOS

(LEY N°: 3529)

ESTABLECIMIENTO: BARRANQUERAS - CUOF: 1401 | CUEANEXO: 220089100 | E.E.T. Nº 33 - DIR. CARLOS

SILVA (EX-CEP Y TTP 42)

Barranqueras (Chaco), Jueves 27 de Abril de 2023

Solicito que se practique Reconocimiento Médico la Docente ZAPATA, LAURA ANTONIA | DNI:
28858893 con domicilio en Calle: Cervantes, Nro: 4185, Barrio : Las Malvinas, Localidad: 22140001 -
BARRANQUERAS (CHACO) revista como INTERINO .

FAMILIAR ENFERMO
Apellido y Nombres: HIJO
Parentesco: -
Lugar de Lugar de Internación: -

Declaro bajo juramento que los datos consignados y el certificado medico adjunto al presente tramite responden a la verdad. Tomo
conocimiento que cualquier declaración falsa o inexistente dará lugar a la aplicación de las sanciones a que hubiera lugar.

Barranqueras (Chaco), Jueves 27 de Abril de 2023

En la fecha se ha practicado Reconocimiento Médico a ZAPATA, LAURA ANTONIA | DNI: 28858893 y

se justifica licencia por ENFER. DE UN MIEMBRO DEL GRUPO FAMILIAR desde el 27/04/2023 hasta 28/04/2023
por 2 días corridos.

BARRANQUERAS - CUOF: 1401 | CUEANEXO: 220089100 | E.E.T. Nº 33 - DIR. CARLOS SILVA (EX-CEP Y
TTP 42) (Región 10 - C) || INTERINO (Origen: Si)

Comprobante emitido por el Sistema SIE

Generado por : 27288588932 el 27/04/2023 a las 14:04hs
 Comprobante emitido por el Sistema SIE
Generado por : 27288588932 el 27/04/2023 a las 14:04hs