FORMATO ACTA DE CONCILIACION

Nº 01-A
N.º…………..

Nombre de la DNA---------------------------------------------------------Acreditación----------------------

Dirección de la DNA---------------------------------------------------------teléfono-------------

Expediente Nº-------------------------------------------------------------------------------------------------------

1.- DATOS:

En la ciudad de ……….., provincia de Julcán, departamento De La Libertad, siendo las 9:00

del horas del día 24 del mes de marzo del 2023, ante mi Wilton Rosas Alvarado, defensor de
esta Defensoría Municipal de la Niña, Niño y Adolescente (DEMUNA), identificado con
numero de identidad N.º 42758983; se presentaron:

El/la Sr/a ………………………..en su calidad de madre identificada con documento de

identidad N.º……………………, con domicilio en el caserío de cinrracanrra
………………………Distrito de Calamarca, Provincia de Julcán, departamento De La
Libertad; y

El/La Sr/a……………………………………, en su calidad de padre identificado con

Documento de identidad N.º ……………………con domicilio en el caserío de
………….Distrito de Calamarca, Provincia de Julcán, departamento De La Libertad.

A fin de que les asista en la solución de sus controversias, dándose inicio a la audiencia de
conciliación, en la hora señalada.

A continuación, se procedió a informar a las partes sobre el presente procedimiento, sobre la

conciliación extra judicial especializada, su naturaleza, características fines y ventajas y el
rol de el/la defensor/a; así mismo se señaló a las partes sus derechos y las normas de
conducta que deben observar durante el desarrollo de la audiencia.

2.- HECHOS QUE MORIVARON LA CONCILIACION

La Señora ………………, solicita una conciliación con el señor …………………

A fin de establecer la pensión de alimentos a favor de su menor hijo……………de 10 años.

3.- PUNTOS DE CONTROVERSIA:

De acuerdo con lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes:

Alimentos Régimen de visitas Tenencia

De acuerdo con lo manifestado por las partes, los puntos de controversia son los siguientes

- Monto, frecuencia, forma de consignación

- Días y hora de visita
- Establecer la tenencia
-

4.- ACUERDOS:

Las partes acuerdan:

Conciliar todos los puntos en Conciliar parte de los puntos en

Controversia controversia

En los siguientes términos y condiciones:

Alimentos: El señor ………..pasara una pensión alimenticia de S/ 300.00 (trescientos y

00/100), mensuales a favor de su hijo ………,el mismo que sera depositado a la cuenta
Nº…..del Banco de Crédito del Perú BCP a……….

5.- SEGUIMIENTO:
A efectos de verificar el cumplimiento de los cuerdos, DNA, realizara las siguientes
acciones:
Visita domiciliaria, llamada telefónica, entrevista, reunión con las partes.

Leída el acta en presencia de las partes, expresan su total conformidad con su contenido,
por lo que suscriben el presente documento en señal de lo expresado.

Firma :………………………… Firma :…………………………

DNI :………………………… DNI:. ……………………
Huella Digital: ………………… Huella digital :…………………………

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Firma de el/la defensor /a
Sello de la DNA y huella digital