FORMULARIO DE ATENCIÓN DIGITAL

CAJ OFICINA DE FAMILIA TEMUCO

Instrucciones:
Por favor rellene las siguientes preguntas, en forma precisa.
Puede completarlo directamente en forma digital, o bien, imprimirlo y llenarlo en forma manuscrita (letra
legible).
Hecho, por favor remitir directamente al abogado al correo electrónico indicado.

Datos personales
Nombre completo
R.U.N.
Domicilio/ comuna.

Teléfono/ celular.
Correo electrónico
Fecha de nacimiento

Antecedentes Soc/Ec.
Por favor rellene con un click o en forma manual, según corresponda, la casilla que corresponda:

Nivel escolaridad Previsión Sistema salud

☐ Básica ☐ AFP ☐ FFAA Y DE ORDEN
☐ Básica incompleta ☐ CAPREDENA ☐ FONASA
☐ Educación especial ☐ DIPRECA ☐ ISAPRE
☐ Media humanista completa ☐ IPS ☐ IPS
☐ Media humanista incompleta ☐ NO TIENE ☐ NO TIENE
☐ Media técnico prof. completa ☐ OTRO ☐ OTRO
☐ Media técnico prof. Incompleta
☐ Preescolar
☐ Sin educación formal
☐ Técnica o universitaria completa
☐ Técnica o universitaria incompleta

Est. laboral Sit. ocupacional

☐ Contrato plazo ☐ Cesante
indefinido ☐ Dependiente
☐ Contrato a plazo fijo ☐ Estudiante
☐ Honorario ☐ Independiente
☐ Sin contrato ☐ Jubilado/ Pensionado
☐ Otro ☐ Labores del hogar
☐ No aplica ☐ No aplica
☐ Otros

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Situación habitacional Tipo vivienda Paga dividendo
☐ Allegada ☐ Casa ☐ SÍ
☐ Arrendada ☐ Departamento ☐ NO
☐ Cedida por familiar u otro ☐ Institucionalizado
(comodato) ☐ Mediagua
☐ Institucionalizado ☐ Mejora
☐ Ocupación irregular terreno ☐ Otro
☐ Ocupación irregular vivienda ☐ Pieza
☐ Otros. (Ej.: situación de calle) ☐ Rancho, ruca o choza
☐ Propia
☐ Usufructuario

Jefe de hogar N° Vive con

integrantes
grupo familiar
(escriba)
☐ SÍ ☐ Conviviente civil
☐ NO ☐ Conviviente civil, hijos, familiares
___ personas. ☐ Conviviente civil, hijos/ hijas.
☐ Conviviente civil y familiares.
☐ Conviviente civil, hijos, familiares
☐ Cónyuge/ pareja.
☐ Cónyuge/ pareja-familiares.
☐ Cónyuge/ pareja-hijo(a/os/as)-
familiares
☐ Cuidadores
☐ Familiares
☐ Hijo (a/os/as)
☐ Hijo (a/os/as)-familiares
☐ Institucionalizado
☐ Otros
☐ Padres
☐ Solo(a)

Discapacidad Inscrito en el Requiere intérprete

Registro
Nacional de
Discapacidad
☐ NO PRESENTA ☐ SÍ ☐ SÍ
☐ Física ☐ NO ☐ NO
☐ Intelectual
☐ Visual
☐ Auditiva
☐ De causa psíquica
☐ Visceral
☐ Múltiple
☐ Otras

Patrimonio/ Bienes Patrimonio/ Vehículos Patrimonio/ Otros Tramo Registro

(inmuebles, etc.)(Indicar (Indicar número en cantidad, (Indicar número en Social de hogares
número en cantidad, de de no tener, indicar 0) cantidad, por ej.: (Si lo desconoce, deje
no tener, indicar 0) acciones en espacio en blanco).
sociedades, etc.)

___ bienes. ___ vehículos. ___ otros. ___ %.

☐ CHILE SOLIDARIO: Marque esta casilla, sólo si ud. pertenece al programa “CHILE SOLIDARIO”.

2
RESUMEN CONSULTA (Por favor efectúe un breve relato de su consulta, con especial énfasis en fechas/
personas. En el evento de requerirse mayor información, será contactado por los profesionales de CAJ …….).

AVISO DE EMERGENCIA SANITARIA

Chile se encuentra en fase 4, debido a la pandemia global derivada del Coronavirus (COVID-
19). Atendido lo anterior, informamos a ud. que los consultorios jurídicos permanecerán
cerrados hasta nuevo aviso, debiendo dirigir sus consultas al correo electrónico
familiatemuco@cajbiobio.cl
RESGUARDE SU SALUD, EVITE SALIR DE SU DOMICILIO SI NO ES ESTRICTAMENTE
NECESARIO.