MÉXICO BASKETBALL PROGRAM

CARTA RESPONSIVA
ELITE MÉXICO BASKETBALL PROGRAM
Yo_____________________________________________
YOHALLI LOPEZ LANDA (padre, madre o tutor) autorizo
que mi hijo(a) _________________________________ingrese y utilice las instalaciones
MIA YOHALLI LOPEZ LANDA
donde se realicen los eventos deportivos de ELITE MÉXICO BASKETBALL PROGRAM.

Así mismo, declaro bajo protesta de decir la verdad, que mi hijo(a) se encuentra apto para
realizar una actividad deportiva de alto rendimiento, haciendo constar que su estado de
salud es óptimo para que se pueda desempeñar físicamente en los ejercicios que se llevarán
a cabo, ya que no padece de algún tipo de enfermedad que le impida realizar la actividad
física y de tipo competitiva.

En tal virtud, manifiesto que queda bajo mi total responsabilidad, cualquier lesión y/o
problema físico y/o mental o incluso muerte, que sufra durante las actividades que realizará
durante su participación en las instalaciones donde se realicen las competencias de ELITE
MÉXICO BASKETBALL PROGRAM.

Autorizo el uso de la imagen de así requerirse o su aparición en medios y redes sociales que
la liga y/o patrocinadores.

En caso de ser necesario autorizo que se traslade a mi hijo(a) al hospital, corriendo por mi
cuenta los gastos que de esto se origine, hago de su conocimiento que mi hijo(a) cuenta con
el servicio médico de :________________________________________________
SEGURO POR PARTE DE LA ESCUELA y libero
desde este momento a ELITE MÉXICO BASKETBALL PROGRAM., así como a sus empleados y
funcionarios de cualquier tipo de responsabilidad, entre las que se incluye de manera
enunciativa y no limitativa, la responsabilidad legal, civil, penal, económica o aquella que
fuera el caso.
Adicionalmente, declaro que he leído y conozco el Reglamento de ELITE MÉXICO BASKETBALL
PROGRAM y reglamentos de los Usuarios de los complejos o Instalaciones deportivas donde se
lleve acabo el Evento, y estoy de acuerdo con la totalidad de los mismos.

Doy mi autorización, a los_____

17 días del mes de _________del
ABRIL año_______.
2023

NOMBRE DEL ATLETA:________________________________________________________

MIA YOHALLI LOPEZ LANDA
EQUIPO QUE REPRESENTA:____________________________________________________
LINCES DE TLAPACOYAN
CATEGORIA:____________________________________RAMA______________________
2006 FEMENIL
FECHA DE NACIMIENTO: _____________________________________________________
19 DE JULIO DE 2006

NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR:_____________________________________

YOHALLI LOPEZ LANDA
TELÉFONO:_________________________TEL.
225103 75 02 DE EMERGENCIA:__________________
225 103 75 02
FIRMA:_____________________________
*anexar copia de una identificación oficial

MÉXICO BASKETBALL PROGRAM

BASKETBALL TOURNAMENT 2021

CARTA RESPONSIVA- COVID-19(SARS-COV-2)
ELITE MÉXICO BASKETBALL PROGRAM
¡BIENVENIDO A ELITE MÉXICO BASKETBALL PROGRAM!

Con el fin de que este regreso a las actividades presenciales deportivas sean seguras para todos, te
pedimos nos completes la información que se le pide. Por ti, por mi, respetemos el "Plan de
Contingencia Covid-19", Siéntete seguro en ELITE MÉXICO BASKETBALL PROGRAM.

NONBRE DEL ATLETA:_______________________________________________________________

MIA YOHALLI LOPEZ LANDA

FECHA DE NACIMIENTO:__________________________
19/07/2006 CATEGORÍA: ________________________
2006

ESTADO:_____________________
VERACRUZ

NOMBRE DEL PADRE: ___________________________________________________________

NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________________________

YOHALLI LOPEZ LANDA

Esto es para certificar que yo, como padre/madre/tutor, doy mi consentimiento y estoy de acuerdo en
que mi hijo(a) se le permita realizar actividad física y deporte dentro de las instalaciones donde se
lleve acabo el evento ELITE MÉXICO BASKETBALL PROGRAM y mi compromiso hacer cumplir a mi hijo(a)
cada una de las solicitudes en las medidas de salud que se le piden en el "Plan de Contingencia Covid-
19" para este regreso a sus actividades deportivas presenciales, y hago constar que mi hijo(a) no
presenta signos o síntomas de una infección respiratoria, como fiebre, tos reciente o agravada o
dificultad para respirar, enrojecimiento de garganta, escurrimiento nasal, dolor de cabeza, malestar
general, irritabilidad, dolor muscular, diarrea y/o vómito, temperatura por arriba de los 37.5 °C, en el
caso de que mi hijo(a) presente alguno de los síntomas anteriores, me comprometo a notificarlo al
personal de el evento y no asistir a los entrenamientos o juegos hasta que mejore su malestar.

He leído esta liberación de responsabilidad y asunción de riesgo, comprendo totalmente sus términos.

FECHA:________________________________________________________
17 DE ABRIL DE 2023

FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR:__________________________________

YOHALLI LOPEZ LANDA