CASO CLINICO PARA SUPERVISION PSICOLOGICA LIC RAQUEL VARGAS

Se presenta el siguiente caso clínico el cual será discutido a continuación. Se trata de un paciente
masculino de 15 años de edad, el cual ingresa al dispositivo de internación el día 29/05/21.

El paciente ingresa a la internación refiriendo que se siente mal anímicamente en los últimos
meses, lo cual asocia a la pandemia, “no tenía ganas de levantarme de la cama” (sic). Mientras
relata el motivo de internación deambula por la habitación, refiere sentirse ansioso y no poder
sentarse, “no me gusta estar encerrado” (sic).

Comenta que escucha dos voces desde los 8 años, “tengo dos voces, una se llama Grace que es la
voz buena y la otra es Nicolás, que es mala persona y narcisista” (sic).

Refiere que no habla de estas por miedo a que se conviertan en “tulpas”, explica que son una
especie de fantasmas. “tengo miedo que se hagan presentes si hablo mucho de ellas” (sic). Esto se
interpreta como una interpretación delirante que el paciente construye como explicación a sus
alucinaciones.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente se encontraba realizando tratamiento previo psicológico y psiquiátrico desde Octubre

2020 con Divalproato de sodio 750mg/dia, Quetiapina 100mg/dia, Haloperidol 5mg/dia.

Presento una internación previa en Clinica Abrines por episodio de angustia y anhedonia asociado
a ideación autolitica en 2019. (Cuando se indaga más sobre este episodio en entrevistas
posteriores el paciente comenta que había agarrado cuchillo con intención de lastimarse
obedeciendo a una de sus voces).

ENTREVISTA CON LA MADRE

La madre del paciente comenta que lo ve “muy apagado” desde las ultimas semanas,
“escucha música todo el dia porque dice que le molestan sus pensamientos, no acepta la
medicación, se la tenia que dar triturada con la comida” (sic).

El círculo familiar del paciente se compone por su madre y su hermano menor de 9 años quien
tiene antecedente de autismo, el convive con estas dos personas, sus padres se encuentran
separados. No presenta ningún otro antecedente familiar de importancia. El paciente no cuenta
con antecedentes de importancia en su embarazo parto y desarrollo. Cuenta con secundaria en
curso al momento de la internación, con pocas habilidades sociales, “nunca tuve amigos” (sic). El
paciente niega cualquier tipo de consumo de sustancias, tampoco presenta antecedentes clínicos.
SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA AL INGRESO

Paciente vigil, globalmente orientado, eumnesico, euprosexico, pensamiento de curso conservado

con ideas delirantes, alucinaciones auditivas. Paciente desmotivado sin perspectiva al futuro.
Anhedonia, apatía, discurso desafectivizado. Sin conciencia de síntoma ni de enfermedad. Sueño
inducido. Orexia conservada. Actitud inquieta, camina durante la entrevista.

DIAGNOSTICO DE INGRESO

Descompensación Psicótica

TRATAMIENTO AL INGRESO

Haloperidol 10mg/día, Lorazepam 6.25mg/día, Valproato de magnesio 600mg/día.

PRIMERA ENTREVISTA 31/05/21

A la entrevista persiste con ideas delirantes y alucinaciones auditivas, hipobulia con tendencia a la
clinofilia, discurso negativista y desafectivizado, sin conciencia de síntoma ni enfermedad. 

Refiere que con el anuncio de la cuarentena vuelve a presentar los síntomas que tuvo en su
primera internación. Dice que se siente muy solo, vacío, que necesita salir para estar con sus
amigos y su novia con quien termina su relación. “No quería pararme de la cama, tenia mucha
soledad” (sic).
Comenta que desde los 8 años escucha dos voces, una de mujer (Grace) y una de hombre
(Nicolás), dice que Nicolás vino a el como un amigo imaginario pero este le decía cosas malas, por
lo que decide “crear” a Grace para protegerse de Nicolás. Tratamiento en este momento:
Haloperidol 15mg/día, Lorazepam 7.5mg/dia, Valproato de mg 600mg/día.

ENTREVISTA DIA 03/06/21

Persiste con ideas delirantes, alucinaciones auditivas, hipobulia con tendencia a clinofilia,
discurso negativista y desafectivizado, sin conciencia de síntoma ni enfermedad. 

Relata de forma desafectivizada que se siente mal anímicamente, dice que escucha las voces con
mas dificultad, persiste temblor en miembros inferiores. 
La madre comenta que se había aislado mucho en el ultimo tiempo, “se encerraba en el cuarto
con los auriculares” (sic), dice que le afecto mucho la cuarentena y que es muy retraído
emocionalmente. Tratamiento en este momento: Haloperidol 15mg/día, Lorazepam 7.5mg/día,
Valproato de magnesio 600mg/día, Biperideno 2mg/día.
ENTREVISTA DIA 07/06/21

Ideas delirantes de menor vigor, “hago un chasquido con los dedos y apago mis emociones” (sic),
alucinaciones auditivas aplacadas parcialmente, “me cuesta mas escuchar las voces” (sic),
hipobulia con tendencia a la clinofilia, conciencia parcial de síntoma, sin conciencia de
enfermedad. 
Relata que se sentía muy solo en casa, que su única compañía son las voces que escucha.
Tratamiento en este momento: Haloperidol 20mg/día, Lorazepam 7.5mg/día, Biperideno 4mg/día,
Valproato de magnesio 600mg/día.

ENTREVISTA DIAS 10/06 Y 14/06

Ideas delirantes de menor vigor, impresiona persistencia de alucinaciones auditivas aunque las
niegue. Hipobulia, discurso acotado y desafectivizado, sin conciencia de enfermedad.

Refiere que “lamentablemente ya no puedo escuchar las voces, era mi única compañía” (sic). 

Dice que tiene falta de interés en participar en talleres y socializar con compañeros. Tratamiento
en este momento: Haloperidol 12.5 mg/día, Olanzapina 10mg/día, Lorazepam 7.5mg/día,
Biperideno 4mg/día, Valproato de magnesio 600mg/día.

ENTREVISTA DIAS 17/06 Y 21/06

Ideas delirantes de menor vigor, niega alucinaciones auditivas aunque no se descartan, hipobulia,
discurso desafectivizado, mejoría en los temblores, persiste falta de interés en actividades,
dificultad para socializar y mantener pautas de autocuidado. Tratamiento en este momento:
Haloperidol 5mg/dia, Olanzapina 15mg/dia, Lorazepam 7.5mg/dia, Biperideno 4mg/dia, Valproato
de magnesio 600mg/dia.

ENTREVISTA DIAS 24/06 Y 02/07

Ideas pesimistas que condicionan su timia y su conducta, “me voy a quedar aquí para siempre”
(sic), niega alucinaciones auditivas aunque no se descartan, discurso concreto y acotado,
hipertimia displacentera, hipobulia, sin conciencia de enfermedad, “todos los dias es lo mismo, no
puedo con esta rutina”, “no escucho las voces porque tengo la mente bloqueada” (sic).

Habla sobre relación que tuvo con una chica, dice que una de las voces era celosa de ella y le decía
que no estuviera con ella, “yo le decía que se pudra” (sic). Tratamiento en este momento:
Olanzapina 20mg/dia, Lorazepam 7.5mg/dia, Biperideno 4mg/dia, Valproato de magnesio
800mg/dia.
ENTREVISTA DIAS 06/07 Y 09/07

Ideas pesimistas de menor vigor, niega alucinaciones auditivas “tengo la mente bloqueada” (sic),
refiere mejoría en la timia, “estoy llamando todos los días a mi mama, ya no me pongo tan mal”
(sic). 
Comenta que realiza videollamada con la madre, “me hizo bien, quiero volver a hacerla” (sic).

ENTREVISTA DIAS 12/07 y 15/07

Ideas pesimistas de menor vigor afectivo, niega alucinaciones auditivas, discurso concreto, timia
displacentero, se trabaja sobre continuidad de tratamiento de forma ambulatoria, refiere sentirse
estable de animo.

Se explica a la madre sobre estructura psíquica del paciente e impresión diagnostica,

Esquizofrenia (F.20 según DSM IV), Evacuo dudas. 

Se trabaja en relación a alta institucional, con énfasis en adherencia al tratamiento ambulatorio,

paciente estable de su cuadro de base.

DIAGNOSTICO DE EGRESO (ANALISIS)

Esquizofrenia F.20 (Dsm IV), se considera que el paciente cuenta con dos o más síntomas del
criterio A para Esquizofrenia según DSM IV, donde comprende ideas delirantes, alucinaciones y
síntomas negativos (es claro como este paciente se ve afectado por la presencia de estos, debido
al afectamiento en al esfera afectiva con gran anhedonia, abulia, apatía y aplanamiento afectivo)
con una duración mínima de 1 mes. También presenta disfunción social/laboral, en este caso al
tratarse de un inicio en la infancia se tiene en cuenta que el paciente no alcanza el rendimiento
esperado para su edad en este caso hablando de la gran dificultad del paciente para socializar,
para establecer y mantener vínculos, así como para la comunicación verbal. El conjunto de
síntomas tiene una duración mínima de 6 meses incluyendo el mes de duración de los síntomas
del criterio A, y se ha descartado previamente que estén asociados a consumo de sustancias o
enfermedad orgánica.

Para desarrollar más a fondo el diagnostico consideramos que por las características del cuadro se
trata de una esquizofrenia infantil de inicio muy temprano, ya que se origina antes de los 12 años,
es de comienzo insidioso, tiene mayor frecuencia en varones, se ve un predominio de síntomas
negativos por sobre los positivos, también cursa con mayor frecuencia de alteración en el
pensamiento, discurso y comportamiento.

Es importante tener en cuenta los indicadores tempranos de esquizofrenia como lo son

antecedentes familiares de patologías psiquiátricas severas, antecedentes personales de
comportamiento disfuncional, consumo de cannabis, se ha demostrado la asociación en pacientes
con predisposición genética a esquizofrenia que el consumo de cannabis pueda acelerar la
aparición de la misma, antecedentes de episodios psicóticos breves, trastornos neurocognitivos.

PSICOSIS ALUCINATORIA, EL PODER DEL INCONSCIENTE (ANALISIS Y RELACION CON EL CASO)

Quize traer a colacion este caso que tuve en internacion puesto que fue uno de mis
primeros pacientes de los cuales me senti atraido por su riqueza semiologica, en el cual pude
apreciar el impacto que genera en el individuo el haber convivido por tanto tiempo con
alucinaciones auditivas de tipo complejas producto de su psicosis casi como si el enfermo haya
decidido crear su propio mundo acobijado por estas dos voces, cediendoles el control de su vida y
de sus decisiones.

Aunque estas hayan surgido sin ningun tipo de control por parte del individuo, producto
de la evolucion de su enfermedad, da para pensar que el sujeto les ha dado un valor a cada una
por medio de su juicio de realidad y su nocion construida del bien y el mal, teniendo en cuenta el
contenido de estas y como influyen en su toma de decisiones y las consecuencias de las mismas.

Me resulta increible la poca conciencia de enfermedad que el enfermo no sea capaz de ver
esto como algo ajeno o patologico, dejandolas asentar en su vida de forma tan natural y durante la
mayor parte de ella, que para el se logran convertir en su unica compania en su solitario mundo,
donde nunca se debe haber imaginado como seria su vida sin escuchar constantemente estas dos
voces dictando cada paso en su camino.

Es casi ironico el hecho del que el enfermo haga la interpretacion de pensar que si habla
mucho de sus voces estas se van a convertir en alguna especie de fantasmas, sabiendo que de por
si ya su vida es un tormento constante por parte de estos personajes intrapsiquicos contra los
cuales se revela en ocasiones intentando mantener algo de autonomia y control fracasando en
lograr esto ultimo.

BIBLIOGRAFIA