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oICIPAiBA (PATE
Declaro bajo juramento que todos los datos expresados en este formulario son
reales y
constituyen una Declaración Jurada de mi parte y están sujetos a los controles posteriores que
efectúe el Ministerio de Desarrollo Agrarioy Riego - MIDAGRI.
Productor Agrario
Nombre yApellido M4.4an.AnhHagulo inatte
DNI .Z89S64.