UNIVERSIDAD PERUANA LOS ANDES

ESCUELA DE POSGRADO
SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA HUMANA

FICHA DE ACOPIO DE DATOS SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CÁNCER DE PIEL EN PACIENTES DEL
INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS CENTRO, PERIODO 2020-2022.

HCL:
FECHA:

Instrucciones: A continuación se presenta en este impreso, una serie de frases. Las mismas que Ud. Tiene que leer y marcar con una (X) en el
espacio correspondiente.

I. FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS

I.1. SEXO: F ( ) M ( ) I.4. GRADO DE INSTRUCCIÓN:

I.2. EDAD: Primaria ( ) Secundaria ( )
I.3. LUGAR DE PROCEDENCIA: Universitario ( ) Ninguno ( )
I.4. COLOR DE PIEL: Blanca ( ) Mestiza ( ) Negra ( )

I. FACTORES SOCIOECONÓMICOS
I.1. ACTIVIDAD LABORAL Al sol ( ) Bajo techo ( )
I.1. USO DE PROTECCIÓN SOLAR: SI ( ) NO ( )
I. FACTORES CLÍNICOS
I.2. FENOTIPO DE PIEL Tipo 1 ( ) Tipo 2 ( ) Tipo 3 ( ) Tipo 4 ( )
I.3.ANTECEDENTES FAMILIARES Si ( ) No ( )
I.4. FRECIENCIA DE EXPOSICIÓN SOLAR:
AL DÍA 2 horas ( ) Más de 2 horas ( )
A LA SEMANA 1 a 3 días ( ) 4 a 6 días ( ) Todos los días ( )

I.5.CONTACTO CON PRODUCTOS QUÍMICOS Si ( ) No ( )

I.6.HÁBITOS DE FUMAR Si ( ) No ( )
I.6.NÚMERO DE LUNARES
I. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
I.1TIPO DE CÁNCER Carcinoma, Basocelular ( ) Carcinoma de células escamosas ( )
Melanoma Cutáneo ( )
I.2. LOCALIZACIÓN DE LESIONES
Cabeza ( ) Cuello ( ) Tronco ( ) Extremidades ( )
E PIEL EN PACIENTES DEL
ODO 2020-2022.

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