Ao de la Integracin Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad Facultad de Humanidades

Escuela de Psicologa

Profesora

Lic. Zugeint Bejarano Benites

Curso

Diagnostico e informe psicologico

Tema

Anamnesis para caso de diagnostico

Alumno

Chvez Ayala Carlos Joseph

Ciclo

VI

Piura, 26 de setiembre del 2012

ANAMNESIS DE ADULTOS

I.

DATOS GENERALES NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: SEXO: E. G. S. A LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 3 de Julio 1981, Piura 31 aos. Femenino 03 : 3er lugar : Secundaria completa : Ama de casa : Casada (Civil) : : Confidencial Confidencial

N DE HERMANOS: LUGAR QUE OCUPA

GRADO DE INSTRUCCIN OCUPACIN ESTADO CIVIL DIRECCIN* TELFONO* ENTREVISTADOR (A) FECHA (S) DE ENTREVISTA (S)

: Carlos Joseph Chvez Ayala : 9 de Setiembre del 2012 24 de Setiembre del 2012

II.

MOTIVO DE CONSULTA: La entrevistada se a estado sintiendo muy afligida por problemas que han sucedido con su pareja y suegros, se siente estresada, tiene dolores fuertes de cabeza y se siente desequilibrada emocionalmente. As tambin siente que a perdido el inters por las cosas que realiza en su rutina diaria, se siente cansada por la problemtica que viene viviendo en estas ltimas semanas, por lo cual recurre a este tipo de evaluacin para hallar una mejora en su estado de nimo.

III.

OBSERVACIONES GENERALES:

a. DESCRIPCIN DEL MEDIO AMBIENTE: Se observa en el ambiente donde se realiz la entrevista una sala espaciosa con tres muebles grandes, adems una mesa grande con cuatro sillas, las paredes de color blanco, el ambiente es de material noble. El techo se observ de eternit, haba una puerta principal de fierro, con una ventana grande.

b. DESCRIPCIN FSICA DEL EXAMINADO: La evaluada posee piel triguea, de estatura aproximada de 1.65 cm, peso 55 kg. Cara redonda, ojos grandes color caf, nariz respingada, orejas pequeas, labios gruesos, cejas y pestaas poco pobladas, cabello lacio, frente amplia. Tambin as demostr higiene corporal aseada de acorde con su aspecto personal, manos, piernas y rostros limpios.

c. DESCRIPCIN DE LA CONDUCTA: La paciente se desenvuelve con tranquilidad, se mantiene atenta y locuaz en la

entrevista. Mostro total apoyo ante la entrevista. Denotaba preocupaciones, que hicieron cambiar su tono de humor por ratos, adems cuando se toc el tema del vnculo que mantena con su padre esta rompi en llanto por lo cual se detuvo la entrevista para despus de varios minutos continuarla bajo el pedido de la evaluada. Ante las preguntas la evaluada respondi asertivamente, as mostro paciencia y arado ante la entrevista.

IV.

ENFERMEDAD ACTUAL:

La evaluada refiere padecer de dolores de cabeza, se siente muy agitada ltimamente, no puede realizar esfuerzos grandes, desde el mes de enero del presente ao hasta la fecha, logra concebir que en ocasiones estos sntomas desaparecen, no a buscado ayuda profesional para poder tener una idea exacta de su problema, as mismo afirma que antes de padecer de esta sintomatologa, ella estaba completamente bien solo tena problemas de hemorrodoides. Por otro lado afirmo que ella sinti estos sntomas que refiere como su problemtica actual cuando horas antes haba tenido una fuerte discusin con su pareja, as mismo afirma que delante de estos sucesos la paciente se senta muy afligida, preocupada, incluso tenia impotencia y ganas de romper en llanto por las constantes peleas que tenia con su esposo y sus suegros; pero tambin afirma en algunas ocasiones haber sentido que no le tomaba importancia a las peleas con su esposo, ya que sus hijos lloraban cuando sucedan estos sucesos. En una fecha ms reciente la paciente afirma haber mejorado de esos dolores, pero surgen en ella unas preocupaciones fuertes por el tema econmico, por las deudas, por la alimentacin de sus hijos, haciendo que la paciente vuelva a sentirse presionada,

desorientada, sin ganas de realizar las tareas del hogar, no siente deseo de cuidar a sus hijos. Por ltimo la paciente afirma no haber recibido algn tipo de ayuda psicologa ni medica.

V.

HISTORIA FAMILIAR:

La examinada es natural de la ciudad de Piura, ha vivido con sus padres hasta los 23 aos de edad, actualmente vive con su esposo y sus cuatro hijos en la casa de sus suegros, asi mismo la evaluada manifiesta tener dos hermanos varones, lo cual solo con el segundo de sus hermanos tiene un pleno respeto y en el cual siente apoyo, por otro lado en la exploracin se denoto que la evaluada a habido un familiar de ella que a estado siempre mal de salud, as tambin refiere que su padre es una persona muy violenta y nerviosa. En cuanto a la educacin que le impartieron a la evaluada, manifiesta que sus padres la criaron de forma severa, su mama y papa eran muy estrictos por los malos comportamientos de la evaluada, incluso el papa infringa violencia para castigarla, no la dejaban salir a fiestas, ante estos acontecimientos la evaluada reaccionaba sintindose afligida y deprimida, pero a habido veces que ella se a enfrentado ante la violencia por parte de su padre. Por otro lado la relacin que tiene con sus hermanos es buena, pero ms proximidad tiene con su hermano menor aunque ella le tiene respeto y un poco de vergenza para contarle sus cosas, as tambin manifiesta que el hermano menor la defenda siempre cuando su padre le intentaba golpear. La examinada manifiesta que le hubiese gustado tener una hermana, as tambin no se senta contenta en su casa por los constantes problemas que tenia con su papa, es as que ella manifiesta haberse llevado bien con sus padres pero que el nico problema que siempre suceda eran las exigencias estrictas de su padre.

VI.

NIEZ Y ADOLESCENCIA:

La evaluada de pequea se consideraba una nia buena, tranquila, obediente, le gustaba jugar con sus amigas, le gustaba mucho el colegio, ella manifiesta haber tenido muchos amigos en el colegio, tambin en su entorno social, sala siempre a jugar con ellos. En cuanto a los datos de evolucin de la evaluada, esta manifiesta que su mama cuando estaba gestando de ella, su mama coma bastante, era normal, el parto fue por cesrea, as

tambin la evaluado lacto hasta los tres aos de edad, por otra parte cuando la madre de la evaluada estaba gestando, tuvo apoyo de la familia del padre. La evaluada manifiesta que su madre le conto que empez a caminar antes de cumplir a un ao, as tambin vocalizo sus primeras palabras a los 10 meses de edad, palabras como mama, papa, leche. La examinada considera que era una nia saludable, su madre siempre le daba vitaminas, la alimentaba bien y siempre la cuidaba. Por otro lado ella manifiesta que se orino en la cama hasta los 12 aos de edad, tambin muchas pesadillas por las constantes pelculas que vea a lado de su hermano, esto le genero un temor nocturno, que no la dejaba dormir, delante de estas situaciones su papa le dio pleno apoyo siempre la acompaaba, su madre no le tomo importancia. Llego incluso a dormir con sus papas por sus temores nocturnos. La evaluada manifiesta siempre chuparse el dedo cuando se siente pensativa o no puede conciliar el sueo, esto sucede desde muy pequea hasta ahora, as tambin la evaluada hacia muchas pataletas, siempre tirndose al suelo cuando quera que le compraran algo como helados, o alguna novedad.

VII.

EDUCACIN:

La evaluada asisti al colegio primario a los 7 aos de edad, le gustaba ir al colegio, porque se senta relajada y senta aceptacin por parte de su entorno y los profesores, tena muchos amigos. Con sus amigos le gustaba practicar juegos como las empuadas, ella corra bastante tiempo, jugaba ligero; en su grupo de juego ella segua al grupo ella manifiesta que haba una nia de su edad que los animaba a jugar. La evaluada manifiesta terminar la educacin primaria a los 15 aos, sus cursos preferidos eran todos menos las matemticas. En su educacin secundaria ella manifiesta haber repetido, sus materias preferidas eran historia ya que su profesor lo contaba de forma amena y divertida, otros cursos como lenguaje, biologa, los cursos que no le gustaban eran las matemticas, fsica, qumica. Luego de haber terminado el colegio, la evaluada no tuvo la oportunidad de ir a una universidad o instituto, ya que ella esperaba que su papa reciba el dinero de su jubilacin para poder pagar sus estudios, pero tambin al haberse embarazado decidi casarse y no

pudo estudiar. Tambin la evaluada manifiesta que le hubiese gustado seguir la carrera de polica, para defender a las personas.

VIII. TRABAJO: La evaluada realizo su primer trabajo como ayudante de cocina en una casa familiar, estuvo durante medio ao en este tipo de actividad, as mismo ella manifiesta que deseaba seguir laborando en cocina porque le gustaba lo que haca, pero fue despedida por el dueo, ya que la esposa de este tomo el cargo, es as que la evala manifiesta que esta seora la juzgo mal y por celos hiso que el dueo la dejara sin trabajo. Por otro lado ella manifiesta que ella tuvo confianza con la persona que la empleo, y que por este motivo la esposa de este tuvo diferencias e hiso que su empleador el deje sin trabajo ponindole pretextos. En cuanto a su segundo trabajo la examina manifiesta haber trabajado como volantera de una empresa de gas en la ciudad, es en este tiempo donde conoce a su actual pareja. Su ltimo trabajo ha sido de ayudante del hogar de una de sus vecinas, ella cumpla labores como cocinera, atenda en los quehaceres del hogar de su vecina, actualmente no est trabajando ya que su pareja trabaja muchas horas y ella es la nica que se encarga de cuidar a sus hijos menores y de realizar las tareas domesticas del hogar. En cuanto a su conformidad con los trabajos que a tenido ella se a sentido aceptaba y bien remunerada.

IX.

CAMBIOS DE RESIDENCIA:

La examinada ha vivido en la casa de sus padres desde que naci hasta los 23 aos, despus se caso y cambio de residencia a la casa de sus suegros, donde actualmente sigue viviendo, as mismo la evaluada manifiesta que extraa vivir con sus padres, porque le cost adaptarse a la casa de sus suegros, afirmando que al principio cuando llego a esa viviendo todo estuvo bien, pero despus surgieron diferencias entre ella y sus suegros.

X.

ENFERMEDADES Y ACCIDENTES:

La evaluada manifiesta haber tenido un accidente a los 6 aos, sucedi en la plaza de armas de Piura, ella manifiesta que en ese tiempo el piso era muy resbaladizo y ella por correr se cay y se golpeo la boca dejndole graves secuelas como perdidas y torcimiento de su

dentadura la cual se puso fierros para que no se sigan torciendo. Tambin a sufrido quemaduras que no son graves, actualmente sufre de Hemorroides, esto sucede desde que llego a vivir a la casa de sus suegros, por otro lado hace un mes viene sufriendo altos dolores de cabeza, debido al estrs que ella manifiesta tener. Por ltimo tambin manifest tener un pequeo dolor en una parte de su seno, debido a los constantes esfuerzos diarios que realiza en su hogar.

XI.

VIDA SEXUAL:

La examinada nos afirma que sus padres y en el colegio primario siempre la orientaron en los temas de sexualidad. As tambin denoto que ella si se a masturbado, comenzando a los 12 aos de edad, lo hiso por curiosidad por experimentar, pero no lo haca frecuentemente. Actualmente no realiza esta prctica sexual. Por otro lado ella muestra ser una mujer muy enamoradiza, se ilusiona de forma muy rpida, con su primer enamorado duro cerca de un ao, este se encontraba cerca de ella porque viajaba a lima y Chiclayo, se vean por las noches. Luego de eso tuvo otro enamorado del cual manifiesta haberse enamorado de verdad a los 15 aos, sintiendo amor puro sin malicia, la relacin duro dos aos, ella se enamoro por la personalidad de esta persona, despus de este tiempo este individuo la dejo por otra persona, cayendo en ella en una afliccin muy grande, se senta muy triste, extraaba a esa persona, lloraba mucho, se senta desesperaba. La evaluada manifiesta haber tenido relaciones sexuales a los 18 aos, lo hiso por experimentar, la primera vez manifiesta haberse sentido bien, pero despus de practicarlo constantemente casi cada 15 aos ya no le gustaban ese tipo de cosas. En cuanto a su vida matrimonial, la evaluada afirma que cuando trabajo en una empresa de gas lo conoci, de l le gusto su fsico, su personalidad, su tiempo de enamorados fue de cinco meses, se caso con su pareja porque ella sali embarazada, ella en su matrimonio siente que todo va bien, lo que no le gusta es que ella siente que no la dejan opinar ni hacer nada. As tambin afirma que actualmente tiene fuertes discusiones y peleas con su pareja, debido a diferencias en su hogar, tambin porque a su esposo le gusta beber alcohol siempre, tiene cuatro hijos, una hija mujer que es mayor, y tres hijos varones.

La evaluada a usado medidas anticonceptivas, como las inyecciones y su esposo siempre a usado condn, as tambin la paciente afirma que sexualmente se lleva muy bien con su pareja pero ella afirma que no debera de ser as porque tambin debe de existir el amor. Por otra parte afirma no haber tenido aventuras fuera del matrimonio, manifiesta que sus padres siempre le inculcaron el respeto hacia las dems personas. Ella tiene un concepto de que la mayora de hombres son muy machistas, afirmando que los hombres creen tener ms derechos que las mujeres. En cuanto al proceso de menstruacin afirma que su periodo comenz a los 15 aos, tuvo el apoyo de su mama, pero ella ya estaba preparada delante de lo que le explicaban en el colegio. Al principio de su ciclo de menstruacin todo estuvo normal, pero despus de casarse se descompenso debido al uso de anticonceptivos, incluso ella afirma no sentirse bien cuando regla.

XII.

HBITOS E INTERESES:

Actualmente la evaluada no trabaja, todo el tiempo lo pasa en su casa encargndose de todas las cosas del hogar, educa, alimenta. La evaluada no tiene amigos, solamente conoce a pocas personas que son sus vecinas, as tambin afirma que no puede salir, por eso no tiene muchos amigos. Por otro lado la evaluada afirma ser religiosa, le gusta leer la biblia, va a misa. En cuanto a tomar alcohol la evaluada no toma mucho, no fuma, no a consumido drogas, en cuanto a sus ideas polticas piensa que estas son puras mentiras, que los polticos se llevan la plata fcilmente. En cuanto a sus principios, manifiesta que sus padres le han enseado a tener buenos modales y respeto hacia los dems.

XIII. ACTITUD HACIA LA FAMILIA: La evaluada afirma que no se siente a gusto viviendo en la casa de sus suegros, porque siempre a tenido diferencias con ellos, especialmente con su suegra, ya que ella siempre impone su forma de pensar y la deja de lado en sus ideas. Ella afirma que no la dejan ser y tampoco no toman en cuenta sus opiniones en diversas situaciones. Con su suegro actualmente no se habla porque este se muestra muy colrico, trata mal a sus hijos de la paciente, lo cual a ella no le gusta esa situacin. En cuanto a sus hijos la evaluada afirma llevarse muy bien con ellos, aunque hay veces donde algunas veces les pega porque estos se

comportan malcriados. Su hija mayor estudia en la tarde, as tambin su hijo varn mayor tambin estudia de tarde, ella se queda sola en casa con sus hijos menores, ella los baa, los viste, los atiende, ella afirma que no quiere que les falte nada a sus hijos, que lleguen a ser hombres de bien.

XIV. ACTITUD FRENTE AL PROBLEMA: Debido a sus preocupaciones, los problemas constantes que tiene con sus suegros y esposo, las peleas que tiene con su esposo, la paciente afirma que eso le genera los fuertes de dolores de cabeza, ella afirma desear mucho salir de la casa en donde se encuentra, all ella sentira que sus problemas acabaran. Actualmente afirma sentirse muy pensativa en estado ido.

XV.

SUEOS:

La evaluada ya hace mucho tiempo no logra conciliar el sueo, tiene problemas para quedarse dormida, ella manifiesta que siempre quiere estar pensando en sus carencias econmicas y en los problemas que tiene en su hogar. En cuanto a sus sueos, ella afirma que siempre a soado cosas que para ella son extraas, como por ejemplo ltimamente so con todas sus primas y su esposo que estaban reunidos y ese mismo sueo se repeta constantemente, adems ella afirma que cuando duerme con almohada llega a tener sueos pero si duerme con ella ya no suceden esas situaciones.

XVI. Anexos PARENTESCO NOMBRES Y APELLIDOS EDAD GRADO DE INSTRUCCIN PROFESION/OFICIO OCUPACION LUGAR Y CENTRO LABORAL

Esposo

E.O.E.V

31

Secundaria

Obrero

Atencin al Piura/Centro cliente comercial Plaza Vea

Hijo 1

S.S.E.S

Segundo de primaria

Estudiante

Hijo 2 Hijo 3 Hijo 4 Suegro

F.M.E.S U.B.E.S H.D.E.S. A.M.E.C

6 3 1 59

Inicial Superior

Ingeniero industrial

Servicios generales Ama de casa

Suegra

R.G.V.C

55

Superior