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    Nombre, denominacion o Razon Social: Nombre, denominacion o Razon Social:

    Domicilio Fiscal Domicilio Fiscal

    Colonia, Ciudad & Estado Colonia, Ciudad & Estado

    RFC (Registro Federal de Contribuyentes) RFC (Registro Federal de Contribuyentes)

    Codigo Postal Codigo Postal

    Correo Electronico (Mail) Correo Electronico (Mail)

    NOTA IMPORTANTE: Le informamos que en cumplimiento a disposicion NOTA IMPORTANTE: Le informamos que en cumplimiento a disposicion
    fiscales nuestras facturas son electronicas, por lo que nos vemos fiscales nuestras facturas son electronicas, por lo que nos vemos
    imposibilitados a hacer cambios una vez generada. Gracias por su imposibilitados a hacer cambios una vez generada. Gracias por su
    comprension. comprension.

    Requiere factura No requiere factura Requiere factura No requiere factura

    _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
    Nombre y firma del Ejecutivo Nombre y firma del paciente Nombre y firma del Ejecutivo Nombre y firma del paciente
    de Admision y caja o familiar de Admision y caja o familiar

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