FORMULARIO DECLARACIÓN JURADA PERSONAL DEL REPRESENTANTE

TECNICO IDONEO

Lugar y Fecha:

Por el presente DECLARO BAJO JURAMENTO: Que los datos expuestos están
actualizados y que acepto desempeñarme como Representante Técnico Idoneo
de la empresa que se menciona conforme a lo establecido en la RESOLUCIÓN
Nº 833/11, Nº 834/11, Nº 179/12, Nº 633/12 y Nº 682/12.

DESIGNACIÓN COMERCIAL de la empresa que representaré técnicamente

DATOS PERSONALES DEL IDONEO

Apellidos y Nombres Nº de Cédula de Identidad

E-Mail Teléfono

Fecha de Nacimiento Nacionalidad

Domicilio particular

Localidad Departamento

Título Obtenido

Registro de Idoneo Nº Emitido por el Gremio

…………………………………………….. ………………………………………….
Firma del Idoneo Aclaración del Firmante
Certificado ante Escribano Público