FICHA DE ALTA DE PERSONAL (EMPRESA) (Excepto PROFESIONALES)

HOSPITAL
DEPARTAMENTO
DIVISIÓN
SERVICIO

RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA

CUIT DE LA EMPRESA
Jefatura, según organigrama del HOSPITAL,
de la cual dependerá funcionalmente
DATOS DEL PERSONAL:
En caso de ser militar, Grado
NOMBRES
APELLIDOS
DNI
CUIT Nro
Fecha de nacimiento (DD/MM/AAAA)
Dirección particular (Calle y Nro-Piso / Dpto
o Barrio / Casa)
Código Postal
Localidad - Provincia
Teléfono Particular (Código Área) ( ) - -
Teléfono Celular (Código Área) ( ) -15 - -
Especializaciones y Capacitaciones adquiri-
das (Principal)
Especializaciones y Capacitaciones adquiri-
das (Secundarias)
Función / Actividad a desarrollar en la Em-
presa
Días y horarios de trabajo
Relación Laboral (Dependiente / Monotribu-
tista)
Importe inicial del haber mensual/honorario
Matrícula Nro (en caso de tener)
Correo electrónico
En caso de trabajar como Agente Civil Indicar
Sector / Servicio / Organismo Categoría/Grado Días y Horario de trabajo

En caso de trabajar en otro lugar

Establecimiento Teléfono Días y Horario de trabajo

ADJUNTOS:
Form 001-002-03
  Fotocopia DNI/DU (DNI papel: Páginas 1 y 2 ; Foto, datos personales y número de documento y Página con
último Domicilio – DNI/DU Tarjeta: Anverso y Reverso) (1).
 En caso de poseer especialidad, fotocopia del Título de Especialista o Título Universitario de Especialista
inscripto ante la autoridad jurisdiccional competente (Anverso y Reverso) (2).
 Fotocopia de los Certificados de las Especializaciones / Capacitaciones adquiridas, que habilitan a realizar
las funciones / actividades, en caso de necesitar (Anverso y Reverso) (2).
 Fotocopia de Matrícula en caso de poseer (Anverso y Reverso en la misma carilla) (1).
 Fotocopia del Certificado de Vacuna Hepatitis B (1), en caso de corresponder.
 Fotocopia de Constancia de Inscripción ante la AFIP, en caso de corresponder.
 Fotocopia de Constancia de Inscripción en Ingresos Brutos, en caso de corresponder.
 Curriculum Vitae, rubricado en todos sus folios y firmado en su última foja.

NOTA:
(1) Se deberán presentar los documentos originales y sus fotocopias, para su verificación.
(2) Se deberán presentar los documentos originales con las certificaciones correspondientes y sus fotoco -
pias, para su verificación, o en su defecto, las fotocopias legalizadas ante escribano público

Este formulario tiene carácter de declaración jurada, por lo tanto los datos consignados en él son de responsa-
bilidad de quienes suscriben:

Lugar............................................................, Fecha (DD/MM/AAAA): ......../........./.............

FIRMAS

....................................................... .......................................................

Título NOMBRES Y APELLIDOS

DNI Nro
Representante de la EMPRESA Personal que integra la EMPRESA
RAZÓN SOCIAL DE LA
EMPRESA

CERTIFICO QUE LOS DOCUMENTOS ADJUNTOS SON COPIA FIEL DE LOS ORIGINALES

FIRMA

.......................................................

Grado/Título NOMBRES Y APELLIDOS

DNI Nro
REPRESENTANTE LEGAL DE LA EN-
TIDAD
ENTIDAD CONTRATANTE