DIRECCIÓN GENERAL DE PREVENCIÓN

DE ACCIDENTES DE TRANSITO

REIMPRESIÓN DE CUPÓN DE PAGO - DECLARACIÓN JURADA

Lugar y Fecha

Rf: Acta de Infracción N°:

Por medio de la presente solicito la Reimpresión del Cupón de Pago Voluntario que en
copia se adjunta a la presente, declarando bajo fe de juramento no haber podido dar
cumplimiento en tiempo y forma al mismo por los siguientes motivos
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Por todo lo expuesto, me allano de manera lisa e incondicional a la Infracción objeto del
Acta y/o del Cupón de Pago Voluntario de que se trata, así como a la sanción impuesta.

Datos del Infractor Datos de la Repartición

Apellido Nombre de la Repartición

Nombre Apellido y nombre del receptor

Tipo y número de documento Tipo y número de documento

Domicilio real Tipo y número de documento

Teléfono / Mail

Firma Firma y sello

Con la presente declaración se deberá adjuntar copia del documento nacional de identidad del infractor. El
error en algunos de los datos requeridos o su omisión anulan el trámite. Esta solicitud se podrá gestionar solo
única vez. La reimpresión del cupón de pago queda bajo la responsabilidad del solicitante.-

Dirección General de Prevención de Accidentes de Tránsito – Ministerio de Gobierno

San Martin, Castro Barros 146, Segundo Piso, Córdoba Capital.-. (5000) T.e. Nº (0351) - 4335145/47