ANEXO 01

ACTA DE ENTREGA – RECEPCIÓN DE CARGO

1. Lugar, fecha y hora:

QUILLO, 01 AGOSTO DE 2019

2. Datos de las Dependencias:

Dirección u Oficina : OFICINA DE PROGRAMACIÒN MULTIANUAL DE INVERSIONES

Unidad : ……………………………………………………………………….
Área :

3. Datos del trabajador que entrega el Cargo:

HUACCHA RODRIGUEZ PEDRO ALEX

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

4. Situación de los Trabajos Encomendados

ESTADO
ITE CÓDIG DENOMINACIÓN CANTIDAD
M O EN PROCESO CONCLUIDO NO INICIADO
01 Incoporaciòn de Proyectos como 15 x
No previstas al PMI
02 Actualizar Cadena Funcional y
Vinculaciòn con Indicadores de x
Brechas de Proyectos (Codigo
2427805).- UF
03 Realizar la Aprobaciòn de los
Expedientes Tècnicos con x
informe de Consistencia Tècnica-
UF
04 Realizar Seguimiento de
Inversiones FORMATO 12B en x
el aplicativo Banco de
Inversiones
05 Realizar la reunion
correspondiente al mes de Junio
del Comite de Seguimiento de
x
Inversiones
06

07
5. Relación de Expedientes y/o documentos a su cargo

ESTADO
CÓDIGO DENOMINACIÓN CANTIDAD
TEM EN PROCESO CONCLUIDO NO INICIADO
01 Documentos Emitidos, contiene
Informes de Solicitud Fuente de
Financiamiento e Informes 360 Folios
Tècnicos de Incorporaciòn de
Inversiones No Previstas
02 Documentos Recibidos, contiene
papeletas de salida, Resoluciones 169 Folios
Recibidas, Doc. Comite de
Seguimiento de Inversiones,
Documentos variso.
03
04
05

6. Relación de útiles de escritorio

ESTADO
ITEM CÓDIGO DENOMINACIÓN CANTIDAD
BUENO REGULAR MALO
01 Archivadores (Emitidos y 02 x
Recibidos)
02 Tampones (Rojo y Azul) 02 x
03 Porta lapiceros 01 x
04 Sello de Recibido 01 x
Porta Clips 01 x

7. Relación de mobiliarios, enseres y equipos de oficina

ESTADO
ITEM CÓDIGO DENOMINACIÓN CANTIDAD
BUENO REGULAR MALO
01 Laptop Hp 01 x
02 Sello de Jefatura 01 x
03
04
05
06

8. Existencia de bienes en el Almacén:

ITEM CÖDIGO DESCRIPCIÓN CANTIDAD UBICACIÓN OBSERVACION

01
02
03
04
9. Datos del trabajador que recibe el cargo:

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

10. Observaciones:

Del trabajador que entrega el cargo:

1.- Se hace entrega de Chequeras utilizadas, según Cta.Ctes. Nº

Nota: Incluir Inventario Físico de Bienes Patrimoniales asignados, verificado por Control Patrimonial.
Adjuntar copia de Declaración Jurada de Bienes y Rentas.
En caso de renuncia, adjuntar Carnet de Identificación, elfotocheck de identificación y Constancia de
no adeudar.
 CONSTANCIA DE NO ADEUDAR BIENES Y/O FONDOS AL MINISTERIO DE EDUCACION
(Directiva N° 025-2006-ME/SG)

Nombres y Apellidos :

Dependencia donde presta sus servicio :

Programa que financia el pago de remuneraciones:

 Sede Central del MED 

 UGEL Nº01-SJM
 PRONAMA 

a) El Equipo de Abastecimientos certifica

que el (la) contratado (a) no adeuda bienes
.............................................................................
Sello y firma del Jefe de la Unidad

b) Fiscalización y Control Previo

certifica que el (la) contratado (a) No adeuda
rendición, por concepto de Encargos. …….......................................................................
Sello y firma del Jefe de la Unidad

c) Tesorería – Responsable de Caja Chica

certifica que el (la) docente (a) no adeuda
por rendición de caja del Fondo para pagos en
Efectivo y por concepto de viáticos .............................................................................
Sello y firma del Jefe de la Unidad

d) El Equipo de Planilla certifica que el (la)

Docente (a) no adeuda suma de dinero
por pagos indebidos .............................................................................
Sello y firma del Jefe de la Unidad

f) La Institución Educativa donde pertenece el (la)

docente(a) no adeuda ninguna
información y otros pendientes. .............................................................................
Sello y firma del Jefe de la Unidad

Lima, ….. de ………………... de 20…...

..
Firma del Contratado (a)
DNI N° :

Domicilio real
: