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DECLARACIÓN DE HECHOS DE ACCIDENTE DE


TRABAJO
27 de abril de 2023

DESCRIPCIÓN CLARA Y DETALLADA DEL ACCIDENTE POR PARTE DEL


TRABAJADOR.

Sírvase detallar cronológicamente como sucedió el hecho que dio lugar al accidente de
trabajo reportado por el trabajador.

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NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA


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PROCEDIMIENTO DE RENDICIÓN DE CUENTAS

NOMBRE COMPLETO CARGO FIRMA

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