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SOLICITUD DE PERSONAS EN SITUACIÓN DE

S05.DIROP.FR.009 1 VU

EN ATENCIÓN A MI SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD SOLICITO:

CONDONACION DE MULTA, PRÓRROGA DE CALIDAD MIGR

RESIDENTE

Nombres y apellidos

Edad Sexo Fe

Nacionalidad (es) a) b)

Tipo Documento de identidad <PAS/DNI/CE/CIP> Número

Grado de instrucción Primaria Secundaria Superior Carrera:

Dirección de domicilio

Distrito Provincia Depa

Teléfono y/o celular

Correo electrónico

Representante (sólo llenar estos campos en caso de contar con un representante )

Nombres y apellidos

Tipo Documento de identidad <PAS/DNI/CE/CIP> Número

 Motivos
MARQUE CON (X) LA SITUACIÓN DE VULNERABILIDAD

Víctimas de violencia familiar y sexual Personas con discapacidad

Víctimas de trata de personas y tráfico ilícito de

migrantes Sustracción internacional de n

Personas con grave enfermedad X Personas pertenecientes a pu

Personas en situación de pobreza y extrema

pobreza Desplazados forzados

Adultos mayores Personas que sufren discrimin

Niñas, niños y adolescentes Niñas, niños y adolescentes n

Mujeres embarazadas Personas privadas de la libert

Situación migratoria irregular por :

— Vencimiento del plazo de permanencia Población LGTBI

— Ingreso sin haber realizado el Otros que requieren protección e

control migratorio (ingreso grave amenaza a sus derechos f
clandestino)
 FUNDAMENTACIÓN
1 QUE, ME ENCUENTRO CON CALIDAD MIGRATORIA ESPECIAL RE

2 QUE, PARA CONTINUAR CON LA ATENCIÓN EN LOS SERVICIOS

NECESITO LA PRORROGA DEL CARNÉ DE EXTRANJERÍA.

3 QUE, MI SITUACIÓN ES EXTREMADAMENTE VULNERABLE POR

HABER SIDO DIAGNOSTICADO(A) CON:

DOCUMENTACIÓN SUSTENTATORIA
1
se deja adjunto los requisitos

DECLARACIÓN JURADA
Declaro bajo juramento, que:
 o

Lima,..........................de……

Firma del Solicitante

PAS/DNI/CE/CIP N°:
 LNERABILIDAD

ATORIA ESPECIAL

menino Masculino

rtamento
iñas, niños y adolescentes

eblos indígenas y tribales

ación

o acompañados

ad

n atención a una afectación o undamentales.

SIDENTE

DE SALUD
…………...……..……...…de……………….………...…..